DTZ-sköldkörteln vad är det

Vissa sjukdomar i sköldkörteln är farliga för människoliv.

Graves sjukdom (Basedow's sjukdom) tillhör klassen autoimmuna sjukdomar, vilket leder till sorgliga konsekvenser.

Sköldkörtel sjukdom: Vad är det, vilka komplikationer är det möjligt, och hur uppstår denna sjukdom?

Kronisk infektion, fysisk skada, stress, radioaktiv luftförorening eller en ökad mängd naturliga radionuklider i miljön kan provocera en sjukdom.

Allt detta tyder på att all mänsklighet är i fara.

Vad är diffus giftig goiter

Diffus giftig goiter - en omfattande sjukdom i sköldkörteln, orsakad av produktion av stora mängder sköldkörtelhormoner.

DTZ kallas autoimmuna sjukdomar, eftersom det är mördarcellerna som förstör den normala vävnaden hos det endokrina organet, vilket orsakar inflammation och knutbildning.

Med tiden bildar noderna en giftig goiter som förgiftar alla kroppssystem.

Viktigt: I de flesta fall drabbas kvinnor i fertil ålder (20-50 år) av sjukdomen, men giftig goiter uppträder också hos män.

Överdriven produktion av sköldkörtelhormoner leder till hypertyreoidism eller tyrotoxikos, som kännetecknas av en mängd olika neuralgiska, hjärt-, gastrointestinala och dermatologiska dysfunktioner.

Särskilt uppmärksam på sköldkörtelns tillstånd bör vara personer som bor i regioner med jodbrist.

Det är jod som är ett självständigt mikroelement av hormonerna i kroppen av inre utsöndring. Hur har sköldkörteln diffusa giftiga goiter?

Orsaker till diffus goiter

Det ökade hormoninnehållet leder inte till en orimlig orsak, eftersom ett hälsosamt organ endast producerar den nödvändiga mängd biologiskt aktiva substanser.

Endokrinologer tror att en autoimmun sjukdom är genetiskt överförd. Under en viss period sker cellmutation, vilket tyder på produktion av patologiska mördande antikroppar.

De viktigaste utfällningsfaktorerna är:

  • Lågt jodinnehåll i livsmedel
  • Långsiktiga psykiska störningar
  • Sjukdomar i nasofarynx kronisk natur (bihåleinflammation, adenoidit)
  • Radionuklidluftförorening
  • Virala infektioner
  • Förekomsten av sjukdomar i den autoimmuna gruppen (Addisons sjukdom, diabetes, vitiligo, reumatoid artrit)
  • Minskad immunitet på grund av överarbete, dåliga vanor och andra faktorer
  • Kirurgiska ingrepp (avlägsnande av sköldkörteln)

Viktigt: Diffus goiter av giftig natur under en tid utvecklas asymptomatiskt, vad är dess största fara.

Komplikationer av diffus giftig goiter

Utan korrekt läkemedelsbehandling utvecklas diffus giftig goiter mycket snabbt och förgiftar kroppen dagligen.

Bazedovs sjukdom medför ett antal irreversibla komplikationer:

  • Förändringar i ämnesomsättningen (accelererad metabolism)
  • Ökad värmeproduktion
  • Visuell utvidgning av sköldkörteln
  • Kardiovaskulära patologier (myokardiell excitabilitet, takykardi, hjärtsvikt, angina)
  • Levercirros
  • Förlamning på grund av muskelvävnadatrofi
  • Psykos eller apati
  • Thyrotoxisk kris tillsammans med förlust av medvetenhet och koma

Gravida kvinnor som lider av denna sjukdom har följande patologiska effekter:

  • Diskriminering av arbetskraft - Spontan abort när som helst, sen gestos, chorionisk avlossning, placenta insufficiens och andra manifestationer
  • Onormal utveckling av fostret (medfödd tyrotoxikos, mikrocefali och andra funktionsstörningar)
  • Medfödd neurologisk kretinism
  • Kognitiv försämring

Poliklinisk behandling är endast tillrådligt om patienten vänder sig innan det uppstår svåra komplikationer. I andra fall utförs terapin inpatient.

Tecken på diffus giftig goiter

Hur dags att identifiera DTZ? Kliniska manifestationer är olika, därför är det vid upprepning av flera tecken rekommenderat att inte fördröja diagnosen.

Vad är sköldkörtel dts?

Inledande symtom på DTZ:

  • Ökat pulstryck (hjärtslag mer än 80 slag per minut)
  • Förhöjd aptit, åtföljd av törst
  • Viktminskning
  • Intense svettkörtlar
  • Destruktion av nagelplattor och håravfall
  • Tremor i benen och huvudet
  • Muskelsvaghet
  • diarré
  • Konstant ångest
  • Minneskort

Sköldkörtelns giftiga goiter

Tecken på svår DTZ:

  • Reversibel leverskada (smärta, gulsot)
  • Exophthalmos (bulging eyeball)
  • Ökning av övre ögonlocket
  • Ömhet hos optikorganet
  • Visuella fel, blindhet
  • Lång eller fullständig amenorré
  • Pretibial myxedem
  • Manlig bröstförstoring, impotens
  • depression
  • osteoporos
  • Binyreinsufficiens

Ovanstående symtom och komplikationer är inte uttömmande. I medicinsk praxis finns det andra kliniska former av sjukdomen.

Diagnos, behandling och förebyggande av diffus giftig goiter

Att diagnostisera ett överskott av sköldkörtelhormoner vid det inledande utvecklingsstadiet är mycket problematisk, så läkare utför ytterligare tester.

Till exempel, blodprov för hypofys- och sköldkörtelhormoner (TSH, T3, T4 och andra), liksom enzymimmunanalys, ultraljud, radiologiska och scintigrafiska studier, radiodiagnostik, aspirationsbiopsi, datortomografi.

Behandling av DTZ syftar till att normalisera hormonproduktionen. För detta förskrivs patienter hormonhaltiga läkemedel, radioaktiva jod-, thyreostatiska eller antityroid-läkemedel, kortikosteroider och lugnande medel.

Misslyckad läkemedelsterapi eller sen upptäckt av sjukdomen involverar kirurgi. Vill du lära dig att bota sköldkörteln utan operation?

Omfattande förebyggande åtgärder innefattar:

  • Förstärkning av immunitet (härdning, fysisk utbildning)
  • Inkluderingen i kost av skaldjur, jodiserat salt, nötter, örter
  • Mottagning av vitamin- och mineralkomplex
  • Bor på platser med acceptabla radionuklider i miljön
  • Att tillsätta salt uteslutande till den färdiga maten, det vill säga efter värmebehandling
  • Tidig behandling av nasofarynxsjukdomar
  • Avstå från droger som innehåller jod utan föregående samråd med en endokrinolog
  • Årlig diagnos av organen i det endokrina systemet

Endast förebyggande åtgärder kan förbättra sjukligheten och mortaliteten i samband med Graves sjukdom.

Diffus giftig goiter: orsaker, symptom, riktlinjer för behandling

Diffus giftig goiter (annars - Paris sjukdom, Basedows sjukdom, Graves sjukdom) är en autoimmun sjukdom, åtföljd av hypertrofi av sköldkörteln och dess förbättrade funktion (tyrotoxikos). Denna patologi är karakteristisk för kvinnor i åldrarna 20-50 år, hos barn och äldre är extremt sällsynt. Manifierad av ett komplex av olika symptom leder till ett misslyckande av hjärt-, lever- och binjurarnas funktioner.

Du kommer att lära dig om varför och hur sjukdomen utvecklas, dess typer, kliniska manifestationer, diagnostiska metoder och behandlingsprinciper från vår artikel.

klassificering

Basedows sjukdom klassificeras i enlighet med svårighetsgraden av dess kliniska manifestationer orsakad av tyrotoxikos. Det finns tre former:

  • lätt (i förgrunden - symtom på nervsystemet: tårbarhet, irritabilitet, humörsvängningar och andra, hjärtfrekvens upp till 100 slag per minut, rytmisk aktivitet, andra endokrina körtlar fungerar normalt);
  • medium (patienten förlorar vikt dramatiskt - upp till 8-10 kg i 1 månad; frekvensen av sammandragningar i hjärtat är 100-110 slag per minut);
  • allvarlig (patienten är utmattad, det finns symtom på dysfunktion hos vitala organ - hjärta, lever, njurar, det är ganska sällsynt, som regel med långvarig frånvaro av behandling).

Orsaker, utvecklingsmekanism

Idag kan forskare fortfarande inte med säkerhet säga varför diffus giftig goiter utvecklas. Det antas att genetisk predisposition till denna patologi är viktig - egenskaper hos immunsystemet hos en viss person som uppstod vid scenen av sin prenatala utveckling. Men även i predisponerade personer utvecklas inte alltid sjukdomen. Och detta beror förmodligen på vissa externa faktorer, bland annat:

  • rökning (ökar sannolikheten för goiter mer än 2 gånger);
  • akut och kronisk psyko-emotionell stress;
  • infektionssjukdomar;
  • traumatisk hjärnskada
  • inflammatoriska sjukdomar i hjärnan (encefalit)
  • andra sjukdomar i det endokrina systemet;
  • andra autoimmuna sjukdomar.

Under påverkan av de ovannämnda negativa faktorerna börjar en person som är predisponerad för Basedows sjukdom i sin kropp att producera antikroppar mot thyroidstimulerande hormonreceptorn. De binder till denna receptor, aktiverar den och startar ett antal fysiologiska processer, varigenom sköldkörtelcellerna börjar aktivt fånga jod, producera och släppa tyroxin och triiodotyronin in i blodet, liksom de själva kraftigt föröka sig. Dessa förändras och orsakar utseendet av kliniska symptom som är karakteristiska för tyrotoxikos.

symptom

Den kliniska bilden av diffus giftig goiter kännetecknas av manifestationer av tyrotoxikosyndrom. Det åtföljs av en mängd olika symtom, vars mest levande är hjärthastighet (takykardi), exofthalmos (ögonögon) och en förstorad sköldkörtel (faktiskt goiter själv).

Från sidan av hjärtat och blodkärlen kan patienten notera sådana brott:

  • känsla av hjärtslag (patienter talar om pulsationer i huvudet, bröstet, buken); frekvensen av sammandragningar i hjärtat är 90-130 slag per minut;
  • ökning av systoliskt blodtryck, minskning - diastolisk;
  • hjärtarytmi (förmaksflimmer, extrasystoler).

Om sjukdomen tar lång tid, och personen under hela denna tid inte får adekvat behandling, utvecklar han myokarddystrofi, kardioskleros och som ett resultat - kroniskt hjärtsvikt.

På grund av blodstagnation i lungans kärl utvecklas sådana patienter ofta lunginflammation.

Skador på nervsystemet hos individer med tyrotoxikos manifesteras av följande symtom:

  • labilitet (bytbarhet) humör;
  • irritabilitet;
  • aggressivitet;
  • fussiness;
  • distraktion av uppmärksamhet;
  • minskad lärbarhet;
  • tearfulness;
  • tendens till depression;
  • sömnstörningar
  • darrande fingrar och i svåra fall - skakningar i hela kroppen;
  • muskelsvaghet
  • minskning av lemmarnas muskler.

Endokrina oftalmopati är ett av de vanligaste syndromen i Basedows sjukdom. Ofta är dess tecken ledande i den kliniska bilden av denna patologi. Det kännetecknas av:

  • utvidgningen av palpebralfissuren;
  • väl märkbar, uttryckt, ofta - asymmetrisk exophthalmos;
  • spöken när man tittar åt vänster, höger eller uppåt;
  • defekter av visuella fält (förlust av någon del av dem);
  • en känsla av sand, en främmande kropp i ögonen (dessa är symtom på kronisk konjunktivit);
  • rinnande ögon;
  • svullnad i övre och nedre ögonlocken.

Ansiktet hos en sådan patient ser ut som om rädd, förvånad. På grund av svullnaden av vävnaderna runt ögat stiger det intraokulära trycket, vilket åtföljs av smärta i ögonen och synstörningar, upp till en fullständig förlust av den senare.

Dermopati (hudskada) kan kombineras med allvarlig endokrin oftalmopati. Det finns på platser av hudtrauma, är ganska sällsynt.

På matsmältningsområdet kan följande symtom på Graves sjukdom uppstå:

  • buksmärta utan tydlig plats
  • täta lösa avföring
  • illamående och kräkningar (mindre vanliga).

Svåra sjukdomsförloppet leder till utvecklingen av tyrotoxisk hepatos och cirros.

Också, långvarig obehandlad diffus giftig goiter åtföljs av smärta i ben och leder. De uppstår i samband med ett överskott i hormonet thyroxin, vilket bidrar till utlakning av fosfor och kalcium från benen - leder till en ökning av nivån på dessa ämnen i blodet och osteoporos.

Av de vanliga symptomen bör noteras:

  • uttalad viktminskning av patienten (10-12 och i allvarliga fall upp till 15 kg per månad) med bra, ofta till och med ökad aptit;
  • ökad svettning;
  • allvarlig generell svaghet
  • håravfall
  • kränkning av nageltillväxt
  • Ökning av kroppstemperatur till subfebrila värden, särskilt hos äldre patienter, särskilt på kvällen.
  • känner sig varm även vid låga temperaturer.

Hos kvinnor minskar menstruationsfrekvensen de blir mindre intensiva. Det är också möjligt att minska sexuell lust och utvecklingen av mastopati. Om en gravid kvinna lider av diffus giftig goiter kan antikroppar mot sköldkörtelstimulerande hormonreceptorer komma in i fostret från hennes blod genom placentan - han kommer att utveckla övergående neonatal thyrotoxicos.

Hos män är denna patologi åtföljd av gynekomasti (en ökning av bröstkörtornas storlek) och impotens.

komplikationer

I avsaknad av snabb och adekvat behandling kan diffus giftig goiter leda till utvecklingen av ett antal allvarliga komplikationer. Ledande bland dem är:

  • "Thyrotoxiskt hjärta";
  • tyrotoxisk hepatos;
  • tyrotoxisk transient förlamning associerad med en minskning av kaliumnivån i blodet;
  • thyrotoxisk kris.

Den sista komplikationen kan med rätta kallas den mest formidabla, för i nästan hälften av fallen är det dödligt.

Principer för diagnos

Diagnos av diffus giftig goiter förekommer i 4 steg:

  • undersökning (insamling av klagomål och anamnese data)
  • bedömning av patientens fysiska status
  • laboratorietester;
  • instrumental diagnostik.

Låt oss bo på var och en av dem.

Patientundersökning

På det här läget lyssnar doktorn på patientens klagomål (de beskrivs i avsnittet "symptom"), frågar i detalj historien om den aktuella sjukdomen (när dess symtom uppstod, hur det utvecklades, om behandlingen utfördes) och livet (dåliga vanor, livsstil, fysiska sjukdomar, craniocerebral tidigare skador, nära familjs hälsa). Alla dessa uppgifter kommer att göra det möjligt för en specialist att misstänka tyrotoxikos, för att klargöra orsaken till vilken han behöver ytterligare.

Objektgranskning

Inkluderar patientundersökning, palpation av sköldkörteln, palpation, slagverk, auskultation av andra organ och system.

Redan vid undersökningsskedet kan läkaren diagnostisera "diffus giftig goiter", eftersom uttalad exofthalmos är karakteristisk för denna speciella patologi.

Palpation av sköldkörteln gör det möjligt för specialisten att upptäcka en enhetlig, varierande grad av utvidgning av sköldkörteln. I en tredjedel av fallen med Graves sjukdom har det vanligtvis normala storlekar.

Tyvärr karakteriserar inte goiterens storlek på något sätt allvarligheten av tyrotoxikos - även med en sköldkörteln som är nästan normal i volymen, kan en thyrotoxisk kris utvecklas.

Vid palpation, perkussion och auskultation av andra organ och system finns tecken på deras nederlag - takykardi, förändringar i blodtryck, hjärtas arytmiska aktivitet, tremor, dystrofa förändringar i hår och naglar, hudutslag, muskelsvaghet, gynekomasti och andra.

Laboratoriediagnos

  • Huvudrollen i diagnosen tyrotoxikos spelas av ett blodprov för nivån av tyrotropiskt hormon, tyroxin och triiodotyronin i den. Innehållet i TSH i detta fall kommer att vara under normala, och ett eller båda av sköldkörtelhormonerna - ökade.
  • För att bekräfta diagnosen diffus giftig goiter hjälper blodtestet för bestämning av titer av antikroppar mot sköldkörtelstimulerande hormonreceptorer. Baserat på resultaten av denna studie kan läkaren föreslå resultatet av efterföljande konservativ behandling - ju högre antikroppstiter desto lägre sannolikheten är för att konservativa terapeutiska åtgärder kommer att leda till remission av patologin.
  • Patienten kan också rekommenderas ett blodprov för att bestämma titer av antikroppar mot sköldkörteln. I mer än hälften av fallen är de förhöjda, men detta är inte en direkt indikation på att patienten har en Basedow sjukdom.
  • I ett kliniskt blodprov visar vissa patienter tecken på järnbristanemi.
  • I den biokemiska analysen av blod detekteras en ökning av alat, asat, alkaliskt fosfatas, glukos, kalcium och en minskning av triglycerider och kolesterol.

Metoder för instrumentdiagnostik

Bekräfta att diagnosen hjälper:

  • Ultraljud av sköldkörteln (det är diffust förstorad i storlek, vävnadsstrukturen är hypoechoisk, blodflödet förbättras avsevärt);
  • scintigrafi med radioaktivt jod eller technetium (intag av isotopen förbättras i hela körtelområdet, det utförs i svåra diagnostiska situationer eller om noder finns i sköldkörteln, teknetium används vid undersökning av en kvinna under amning, om den administrerade dosen inte överskrider standarddosen efter 12 timmar matning är säkert för barnet);
  • EKG (tecken på takykardi, skarpa höga tänder av P och T, förmaksflimmer, extrasystoler, tecken på vänster ventrikulär hypertrofi, som försvinner med kompensation för tyrotoxikos).
  • fina nålbiopsi (om palpation eller användning av andra metoder för forskning i sköldkörteln hittade noder och det finns en misstanke om en tumör).

Differentiell diagnostik

Thyrotoxicos syndrom åtföljs inte bara av diffus giftig goiter, utan även av andra sköldkörtelsjukdomar. Och eftersom behandlingen av alla dessa patologier inte är densamma är det extremt viktigt att initialt ställa in den korrekta diagnosen, skilja dem från varandra. Dessa sjukdomar är:

  • nodulär toxisk goiter;
  • subakut tyreoidit;
  • smärtfri thyroidit
  • postpartum thyroidit
  • graviditet.

Principer för behandling

Alla personer som lider av tyrotoxikos bör följa några rekommendationer, nämligen:

  • sluta röka
  • eliminera koffeinintag;
  • att kraftigt begränsa intaget av droger innehållande jod (antiseptika, vitaminer, kontrastmedel och andra).

Beroende på svårighetsgraden av nodular toxic goiter, liksom vissa andra egenskaper, kan patienten ordineras behandling med hjälp av sådana metoder:

  • konservativ;
  • i funktion,
  • radioaktivt jod.

Drogbehandling

Konservativ behandling är som regel föreskriven för patienter med en liten ökning av sköldkörteln i storlek och under förutsättning att det inte finns några stora noder i den. Dess varaktighet är 1-1,5 år. Hos 3-4 patienter av 10 är resultatet av denna behandling uthållig remission av diffus giftig goiter. Om ett återfall utvecklas strax efter att läkemedlet upphört, är den andra kursen av konservativ behandling meningslöst.

Vanligtvis används thyreostatika Tiamazol och propyltiuracil. Börja terapi med stora doser, och efter 1-1,5 månader normaliserar nästan alla patienter med måttlig tyrotoxicos nivån av sköldkörtelhormoner i blodet. Nivån av sköldkörtelstimulerande hormon är inte omedelbart normaliserat, men är fortfarande lågt under lång tid.

Innan euthyroidism uppnås, parallellt med thyreostatika rekommenderas patienten att ta beta-blockerare, i synnerhet propranolol eller atenolol.

När nivån av fri thyroxin i blodet återgår till normal, startas dosen av thyreostatika långsamt inom 2-3 veckor, reduceras till underhåll. Samtidigt tillsätts levotyroxin till behandlingen. Det visar sig på detta sätt: ett läkemedel (thyreostatika) blockerar sköldkörteln, och den andra (levothyroxin) kompenserar samtidigt för bristen på hormoner i kroppen. Sådan terapi varar i 1-2 år.

Om, mot bakgrund av konservativ behandling, konstateras att sköldkörteln har ökat i storlek, är dess framgång osannolik.

Om en kvinna som lider av Bazedovas sjukdom blir gravid, föreskrivs hon endast en thyreostatisk behandling i minsta dosen (en som bibehåller nivån av tyroxin vid den övre gränsen för normala värden eller något ovanför). I denna situation blir propylthiouracil det valfria läkemedlet, eftersom det penetrerar placenta värre än dess analog.

Behandlingskontroll

Innan du förskriver thyreostatika till patienten utsätts han för ett allmänt blodprov och koncentrationen av leverenzymer i blodet bestäms. Innan euthyroidism uppnås utförs kontrollstudier 1 gång om 2 veckor och därefter - 1 gång i 1,5-3 månader under hela behandlingstiden med thyreostatika.

En kontrollstudie består i att bestämma nivån av fri tyroxin och trijodtyronin i blodet och sedan aktiviteten hos sköldkörtelstimulerande hormon; totalt blodtal.

Om det finns tecken på en utvidgning av sköldkörteln, utförs en ultraljud av detta organ 1 gång per 12 månader.

Före avbrytande av thyrostatik är det nödvändigt att mäta titerna av antikroppar mot sköldkörtelstimulerande hormonreceptorer - även om ett litet överskott av det indikerar en stor sannolikhet för återfall av patologin.

Radioaktiv jodbehandling

Föredraget med en liten och medelstor grad av utvidgning av sköldkörteln. Detta är en effektiv behandlingsmetod, den är lämplig för sin icke-invasivitet, ekonomiskt tillgänglig för de flesta patienter, kräver ingen förberedelse, leder inte till utveckling av allvarliga komplikationer.

Det anses vara den metod som valts vid behandling av postoperativt återfall av hypertyreoidism.

Ej tillämpligt på gravida kvinnor och under amning.

Kirurgisk behandling

Metod av val vid behandling av diffus giftig goiter stor. Först, med hjälp av thyrostatiska, når euthyroid-tillståndet, och sedan arbetar de på det.

Kärnan i ingreppet är nästan fullständigt avlägsnande av sköldkörteln - lämnar endast 2-3 ml av detta organ. Om du sparar mer, ökar risken för att tyrotoxikos fortsätter eller dess återfall utvecklas i framtiden dramatiskt.

Använd inte denna behandlingsmetod vid återfall av tyrotoxikos, som inträffade efter en tidigare operation.

Efter operationen övervakas funktionerna i sköldkörteln efter 3, sedan efter 6 månader och sedan en gång per år.

slutsats

Termen "diffus giftig goiter" avser en autoimmun sjukdom i sköldkörteln, åtföljd av tyrotoxikosyndrom. De ledande kliniska manifestationerna är exophthalmos (bug-eyed), hjärtklappning (takykardi) och en ökning av detta orgel i storlek.

Huvudpunkten för diagnosen är det faktum att hypertyreoidism är - upptäckt av förhöjda blodnivåer av thyroxin och triiodotyronin mot bakgrund av ett minskat sköldkörtelstimulerande hormon. Ytterligare forskning syftar till att diagnostisera sjukdomen som ledde till tyrotoxikos.

Beroende på egenskaperna hos sjukdomsförloppet kan patienten rekommenderas läkemedelsbehandling, terapi med radioaktivt jod eller kirurgi i mängden subtotal resektion av sköldkörteln. I framtiden är det föremål för uppföljning av denna kropps kontrollfunktioner.

En person som har utvecklat symtom på tyrotoxikos bör söka råd från en allmänläkare eller endokrinolog. Specialisten kommer att upprätta den korrekta diagnosen eller övertyga dig om att dina bekymmer är förgäves och att det inte finns någon patologi av sköldkörteln.

Diffus giftig goiter är farlig på grund av dess komplikationer, som utvecklas med långvarig frånvaro av behandling och kan utgöra ett hot mot patientens liv. Därför är det med hänsyn till denna patologi bättre att vara vaksam och återigen samråda med en specialist än att leva länge utan en korrekt diagnos.

Specialisten på kliniken för systemmedicinteknik "Agada" berättar om diffus giftig goiter:

Diffus giftig goiter: symptom, orsaker, diagnos, behandling och förebyggande

Genom diffus giftig goiter (i tysktalande källor - Basedows sjukdom, i engelsktalande - Graves sjukdom) innebär en sjukdom i sköldkörteln, som har en autoimmun karaktär. Det orsakas av hypersekretion av sköldkörtelhormoner. Den överdrivna koncentrationen av hormonerna i den diffusa vävnaden hos detta endokrina organ orsakar förgiftning, som har kallats tyrotoxikos.

Orsaker till diffus giftig goiter

Observera: många tror felaktigt att termerna "thyrotoxicosis" och "diffuse toxiska goiter" är identiska. Det är faktiskt inte. Thyrotoxicosis är ett syndrom som åtföljer ett antal sjukdomar, inklusive Basedows sjukdom. Enligt den aktuella teorin är diffus giftig goiter en autoimmun sjukdom som överförs via en genetisk (multifaktoriell) vägen. Sannolikheten att utveckla tyrotoxikos är sålunda högre hos barn vars nära släktingar led av det. Hos patienter med denna patologi finns en syntes av antikroppar som skadar sköldkörtelns celler. Som ett resultat börjar de producera en betydande mängd hormonella föreningar - så småningom utvecklas tyrotoxikos. Observera: Denna endokrina sjukdom påverkar kvinnor 8 gånger oftare än män. I riskgruppen - den genomsnittliga åldersgruppen (från 30 till 50 år). Den uppenbara familjära tendensen till tyrotoxikos tyder på närvaron av en genetisk komponent. Tydligen spelade den ledande rollen av en kombination av ett antal gener med faktorer av exogent ursprung. Bland de faktorer som predisponerar utvecklingen av patologi är:

  • trauma till kranområdet
  • nasofarynxsjukdomar;
  • mental stress;
  • sjukdomar av infektiös och inflammatorisk genes.

Förutom den ärftliga faktorn kan små intag av jod (med mat och vatten) orsaka diffus giftig goiter. Riskgruppen omfattar patienter som tar iodpreparat utan ordentlig medicinsk övervakning, liksom de som arbetar på produktionsställena för detta element. Sannolikheten att bli av med gravesjukdom är högre hos individer med autoimmuna sjukdomar, inklusive diabetes, reumatoid artrit och sklerodermi. Vissa exogena faktorer kan också utlösa utvecklingen av patologi. Dessa inkluderar:

  • långvarig psyko-emotionell stress
  • betydande motion,
  • hypotermi och dåliga vanor.

Symtom på diffus giftig goiter

Patologi präglas av en "klassisk" stabil triad av symptom:

  • hypertyreoidism (överproduktion av sköldkörtelhormoner);
  • goiter (synligt märkbar ökning i nackområdet);
  • exophthalmos (bulging ögon).

Eftersom sköldkörtelhormoner har stor inverkan på kroppens olika funktioner leder deras överflöd till ett antal uttalade sjukdomar. Från sidan av hjärtat observeras:

  • arytmi;
  • takykardi;
  • arytmi;
  • arteriell hypertoni (ökat blodtryck);
  • signifikant skillnad mellan systoliskt och diastoliskt tryck
  • kroniskt hjärtsvikt och följaktligen dropsy (ascites) och ödem.

Karakteriserad av diffus giftig goiter och symtom på endokrina störningar:

  • viktminskning (mot bakgrund av ökad aptit);
  • dålig tolerans mot förhöjda temperaturer;
  • ökad övergripande metabolism
  • Brott mot menstruation hos kvinnor (möjlig utveckling av amenorré);
  • Erektil dysfunktion hos män.

Från huden:

  • hyperhidros (svettning);
  • alopeci;
  • erytem;
  • förstörelse av nagelplattan;
  • karakteristisk svullnad i nedre extremiteterna (pretibial myxedem).

Neurologiska kliniska symptom som uppträder med tyrotoxikos och diffus giftig goiter:

  • huvudvärk (inklusive migrän)
  • generell svaghet
  • darrande lemmar;
  • sömnstörningar
  • ökade tendonreflexer;
  • omotiverad ångest;
  • problem med att stå upp från sittande ställning (myopati).

Problem med matsmältningskanalen:

Dentalsymptom i diffus giftig goiter:

  • flera skador av hårda tandvävnader;
  • periodontal sjukdom.

Oftalmologiska symptom i tyrotoxikos och diffus giftig goiter:

  • smärta i ögonen;
  • rinnande ögon;
  • uppkomsten av det övre ögonlocket
  • ptos av det nedre ögonlocket;
  • ofullständig tillslutning av ögonlocken;
  • "Bulging" av ögongloben;
  • tillväxt och svullnad i banans vävnader;
  • smärta i ögonen;
  • suddig syn eller total blindhet.

En allvarlig form av patologi bidrar till utvecklingen av fettdegenerering av levern och leder till och med cirros. Viktigt: Tyrotoksisk kris anses vara ett livshotande tillstånd.

klassificering

Enligt svårighetsgraden av toxicos finns det 3 grader av sjukdomen:

  • 1 grad av diffus giftig goiter karakteriserad av utseende av takykardi, en minskning av fysisk aktivitet och viktminskning inom 15%. Det är svettning (hyperhidros) och hudpigmentering. Sköldkörteln är inte förstorad. På detta stadium behandlas läkaren sällan.
  • 2 grader leder till ökad nervös excitabilitet, en ökning av symtom på takykardi och en minskning av fysisk aktivitet. Det kan finnas tecken på cirkulationsfel. Goiter är yttre märkbar, men bestäms av palpation. På kvällen är det svullnad i nedre extremiteterna.
  • Grad 3 diffus giftig goiter - det svåraste Symtom på hypertyreoidism ökar, en person blir inaktiverad. Viktminskning är väl märkt, och av kardiovaskulärsystemet, förmaksflimmer, hjärtsvikt. Detta stadium kännetecknas av muskelsvaghet och leverskada. Goiter är tydligt synlig även med en kortvarig undersökning. Det är möjligt hösten, och till och med fullständig förlust av synen.

diagnostik

För diagnos av några klagomål på patienten och den kliniska bilden. Syndromet bekräftas som ett resultat av laboratorietestning av blod för sköldkörtelstimulerande hormon och sköldkörtelhormoner T3 och T4. Tabeller av normer indikatorer på sköldkörtelhormoner

Observera: Resultaten av analysen i olika laboratorier kan skilja sig något, varför varje gång uppmärksamma referensvärdena (normala) som anges i formuläret. Med diffus goiter kommer nivån av TSH att minska, och nivåerna av T3 och T4 kommer att ökas, och - T4 ökas mer märkbart. Av de instrumentella metoderna för diagnos av diffus giftig goiter används sköldkörteln ultraljud oftast. Behandling Vid behandling av tyrotoxikos kan både konservativa och radikala metoder användas. Radiojodbehandling har också fungerat bra. Konservativ behandling av diffus giftig goiter Vid tyrotoxikos används läkemedel som metyltiuracil och Mercazolil. Per dag ordineras patienten upp till 30-40 mg Mercazole, och med komplicerad kurs och signifikant goiter kan dosen fördubblas. Underhållsdosering är ca 10-15 mg. Sådan behandling av diffus giftig goiter utförs genom en lång kurs - i 1,5-2 år. En gradvis dosminskning genomförs med fokus på patientens tillstånd. I synnerhet - för att lindra symtom som tremor, takykardi och hyperhidros. En gång i 1,5-2 veckor är det nödvändigt att genomföra laboratorieblodprov. Ytterligare behandlingar inkluderar kaliumpreparat, glukokortikoidhormoner, b-blockerare och lugnande läkemedel (fenobarbital). Radioterapi Denna metod är för närvarande ett av de mest innovativa och unika sätten att behandla tyrotoxikos i diffusa toxiska goiter och maligna sjukdomar i sköldkörteln. Dess väsen baseras på intaget av den radioaktiva isotopen I-131, som patienten mottar per os i form av kapslar eller lösning. Ackumulerande i sköldkörtelns vävnader verkar radioaktivt jod direkt på de celler som producerar en stor mängd hormoner och förstör deras struktur. Som ett resultat normaliserar radiojodbehandling i en patient normaliteten av sköldkörteln eller hormonbrist bildas, kompenseras av intaget av motsvarande läkemedel. Behandling av diffus giftig goiter med radiojodbehandling är utförd i en specialiserad enhet och kräver daglig övervakning av den mottagna stråldosen. Kirurgisk behandling Indikationerna för kirurgisk ingrepp är:

  • allergiska reaktioner mot droger administrerade som en del av terapeutisk behandling;
  • persistent leukopeni;
  • för mycket tillväxt (goiter);
  • uttalade lesioner av det kardiovaskulära systemet.

Viktigt: För att undvika utveckling av en thyrotoxisk kris utförs kirurgisk ingrepp endast när kompensation uppnås genom konservativa metoder. Behandling av gravsjukdom hos gravida kvinnor För att förhindra den negativa effekten av antityroidantikroppar och droger på det ofödda barnet, är graviditetsförebyggande indikerad för kvinnor med diffus giftig goiter. I händelse av att uppfattningen har inträffat, under den konservativa behandlingen av tyrotoxikos hos gravida kvinnor ges preferensen till läkemedlet Propylthiouracil. Vladimir Plisov, fytoterapeut

Diffus giftig goiter

Diffus giftig goiter (Basedow's sjukdom, Graves sjukdom) är en sjukdom som orsakas av hypertrofi och hyperfunktion i sköldkörteln, tillsammans med utvecklingen av tyrotoxikos. Det är kliniskt manifesterat av ökad excitabilitet, irritabilitet, viktminskning, hjärtklappning, svettning, andfåddhet, lågkvalitativ feber. Ett karakteristiskt symptom - puzyaglazie. Leder till förändringar i hjärt- och nervsystemet, utveckling av hjärt- eller binjurinsufficiens. Thyrotoxisk kris är ett hot mot patientens liv.

Diffus giftig goiter

Diffus giftig goiter (Basedow's sjukdom, Graves sjukdom) är en sjukdom som orsakas av hypertrofi och hyperfunktion i sköldkörteln, tillsammans med utvecklingen av tyrotoxikos. Det är kliniskt manifesterat av ökad excitabilitet, irritabilitet, viktminskning, hjärtklappning, svettning, andfåddhet, lågkvalitativ feber. Ett karakteristiskt symptom - puzyaglazie. Leder till förändringar i hjärt- och nervsystemet, utveckling av hjärt- eller binjurinsufficiens. Thyrotoxisk kris är ett hot mot patientens liv.

Diffus giftig goiter är av autoimmun natur och utvecklas som ett resultat av en defekt i immunsystemet, i vilket antikroppar mot TSH-receptorerna produceras, vilka har en konstant stimulerande effekt på sköldkörteln. Detta leder till en jämn tillväxt av sköldkörtelvävnad, hyperfunktion och en ökning av nivån av sköldkörtelhormoner som produceras av körteln: T3 (trijodtyronin) och T4 (tyroxin). En förstorad sköldkörteln kallas en goiter.

Ett överskott av sköldkörtelhormoner ökar reaktionerna i huvudmetaboliken, utplånar energireserver i kroppen, som är nödvändiga för normal funktion av celler och vävnader från olika organ. Kardiovaskulära och centrala nervsystemet är mest mottagliga för tillståndet av tyrotoxikos.

Diffus giftig goiter utvecklas övervägande hos kvinnor från 20 till 50 år. Hos äldre och barn är det ganska sällsynt. Medan endokrinologin inte korrekt kan svara på frågan om orsakerna och mekanismerna för att utlösa autoimmuna reaktioner som ligger till grund för diffus giftig goiter. Sjukdomen detekteras ofta hos patienter med ärftlig predisposition, vilket realiseras under påverkan av många faktorer i den externa och interna miljön. Infektionsinflammatoriska sjukdomar, psykisk trauma, organisk hjärnskada (traumatisk hjärnskada, encefalit), autoimmuna och endokrina störningar (bukspottkörtel, hypofys, binjurar, gonader) och många andra bidrar till utseendet på diffus giftig goiter. Nästan 2 gånger ökar risken för kollision om patienten röker.

klassificering

Diffus giftig goiter manifesteras av följande former av tyrotoxikos, oavsett storlek på sköldkörteln:

  • mild form - med övervägande av klagomål av neurotisk natur utan att stör hjärtrytmen, takykardi med en hjärtfrekvens på högst 100 slag. per minut, brist på patologisk dysfunktion hos andra endokrina körtlar;
  • måttlig - det finns en förlust av kroppsvikt i intervallet 8-10 kg per månad, takykardi med en hjärtfrekvens på mer än 100-110 slag. i min.
  • svår form - viktminskning vid utmattningsnivå, tecken på funktionella störningar i hjärtat, njurar, lever. Vanligtvis observeras med långvarig obehandlad diffus giftig goiter.

symptom

Eftersom sköldkörtelhormoner är ansvariga för att utföra många fysiologiska funktioner, har tyrotoxikos en rad olika kliniska manifestationer. Vanligtvis är patientens huvudsakliga klagomål förenade med kardiovaskulära förändringar, manifestationer av kataboliskt syndrom och endokrin ögonmopati. Kardiovaskulära störningar manifesteras av uttalad hjärtklappning (takykardi). Palpitationer hos patienter uppträder i bröstet, huvudet, buken, i händerna. Hjärtfrekvens i vila med tyrotoxikos kan öka till 120-130 slag. i minuter Med måttliga och allvarliga former av tyrotoxikos, en ökning av systolisk och en minskning av diastoliskt blodtryck sker en ökning av pulstrycket.

Vid långvarig behandling av tyrotoxikos, särskilt hos äldre patienter, utvecklas allvarlig myokarddystrofi. Det manifesteras av hjärtarytmi (arytmi): extrasystol, förmaksflimmer. Därefter leder detta till förändringar i ventrikulärt myokardium, trängsel (perifer ödem, ascites), kardioskleros. Det finns en andning arytmi (ökad frekvens), en tendens till frekvent lunginflammation.

Det kataboliska syndromets manifestation kännetecknas av en skarp viktminskning (10-15 kg) på grund av ökad aptit, generell svaghet, hyperhidros. Överträdelse av termoregulering manifesteras i det faktum att patienter med tyrotoxikos upplever en känsla av värme, frys inte vid en tillräckligt låg omgivningstemperatur. Vissa äldre patienter kan uppleva kvälls subfebrila.

Thyrotoxikos kännetecknas av utveckling av ögonändringar (endokrin ögonläkemedel): utvidgning av palpebralfissurer på grund av höjning av övre ögonlocket och sänkning av nedre ögonlocket, ofullständig tillslutning av ögonlocken (sällsynt blinkande), exofthalmos (ögonglasyr), ögonglans. I en patient med tyrotoxikos blir ansiktet ett uttryck för skräck, överraskning, ilska. På grund av ofullständig tillslutning av ögonlocken tycks patienter ha klagomål om "sand i ögonen", torrhet och kronisk konjunktivit. Utvecklingen av periorbitalt ödem och spridningen av periorbitala vävnader klämmer ögonlocket och optikern, vilket orsakar en visuell fältdefekt, en ökning av intraokulärt tryck, ögonsmärta och ibland en fullständig synförlust.

När nervsystemet tyrotoxikos observeras mental instabilitet: liten irritabilitet, ökad irritabilitet och aggressivitet, ångest och noggrannhet, humörvariabilitet, koncentrationsbesvär, tårbarhet. Sömn är störd, utveckling av depression och i allvarliga fall ihållande förändringar i patientens sinne och personlighet. Ofta när tyrotoxikos uppstår fin tremor (darrande) av fingrarna av utsträckta händer. Med allvarlig tiretoksikoza kan tremor kännas i hela kroppen och göra det svårt att tala, skriva, utföra rörelser. Det kännetecknas av proximal myopati (muskelsvaghet), en minskning av musklerna i övre och nedre extremiteterna, det är svårt för patienten att stiga upp från avföringen, med squatting. I vissa fall ökade tendonreflexer.

Med långvarig thyrotoxicos, under effekten av överskott av thyroxin, läckas kalcium och fosfor från benvävnaden, observeras benresorption (processen för destruktion av benvävnad) och osteopeni-syndrom utvecklas (minskning av benmassan och bentätheten). Det finns smärtor i benen, fingrarna kan ha formen av "trummor".

På mag-tarmkanalen deltar patienterna i buksmärta, diarré, instabil avföring, sällan illamående och kräkningar. I allvarlig form av sjukdomen utvecklas thyrotoxisk hepatos gradvis - fettdegenerering av lever och cirros. Allvarlig tyrotoxikos hos vissa patienter åtföljs av utvecklingen av sköldkörteln (relativ) bihålsinsufficiens, manifesterad av hyperpigmentering av huden och öppna kroppsdelar, hypotoni.

Ovarial dysfunktion och menstruationsdysfunktion vid tyrotoxikos uppträder sällan. Hos kvinnor i premenopaus kan det finnas en minskning av menstruationsfrekvensen och intensiteten, utvecklingen av fibrocystisk mastopati. Måttlig tyrotoxikos kan inte minska förmågan att bli gravid och möjligheten till graviditet. Anti-sköldkörtelreceptorantikroppar som stimulerar sköldkörteln kan överföras transplacentalt från en gravid kvinna med en diffus giftig goiter till fostret. Som ett resultat kan en nyfödd utveckla övergående neonatal tyrotoxikos. Thyrotoxicosis hos män följs ofta av erektil dysfunktion, gynekomasti.

När tyrotoxikos är, är huden mjuk, fuktig och varm för beröring, vissa patienter utvecklar vitiligo, mörkare hudveck, speciellt på armbågar, nacke, nacke, nagelskada (sköldkörtel akropaki, onykolys), håravfall. Hos 3-5% av patienter med tyrotoxikos utvecklas pretibial myxedema (svullnad, induration och erytem i huden i ben och fötter, som liknar en apelsinskal och åtföljs av klåda).

Med diffus giftig goiter finns en enhetlig utvidgning av sköldkörteln. Ibland kan järn ökas avsevärt, och ibland kan goiter vara frånvarande (i 25-30% av sjukdomsfall). Svårighetsgraden av sjukdomen bestäms inte av goiterens storlek, eftersom en svår form av tyrotoxikos med en liten storlek av sköldkörteln är möjlig.

komplikationer

Thyrotoxikos hotar komplikationer: allvarliga skador i centrala nervsystemet, kardiovaskulärt system (utveckling av "tyrotoxiskt hjärta"), mag-tarmkanalen (utveckling av tyrotoxisk hepatos). Thyrotoxisk hypokalemisk förlamningsförlamning med plötsliga, återkommande episoder av muskelsvaghet kan ibland utvecklas.

Förloppet av thyrotoxicos-goiter kan vara komplicerat genom utvecklingen av en thyrotoxisk kris. De främsta orsakerna till tyrotoxisk kris är felaktig behandling med thyreostatika, behandling med radioaktivt jod eller kirurgiskt ingrepp, avbrytande av behandling, såväl som smittsamma och andra sjukdomar. Thyrotoxisk kris kombinerar symtomen på allvarlig tyrotoxikos och sköldkörtelnjurinsufficiens. Hos patienter med kris uttalade sig nervös irritabilitet upp till psykos; stark motor rastlöshet, som ersätts av apati och desorientering feber (upp till 400 ° C); smärta i hjärtat, sinus takykardi med en hjärtfrekvens på mer än 120 slag. i min. andningsfel; illamående och kräkningar. Atrial fibrillering, ökat pulstryck, kan öka symtom i hjärtsvikt. Relativ adrenalinsufficiens manifesteras av hyperpigmentering av huden.

Med utvecklingen av giftig hepatos blir huden gul. Det dödliga resultatet i thyrotoxisk kris är 30-50%.

diagnostik

Patientens objektiva status (utseende, kroppsvikt, hudens tillstånd, hår, naglar, sätt att tala, mätning av puls och blodtryck) gör det möjligt för läkaren att påta sig den befintliga hyperfunktionen hos sköldkörteln. Med uppenbara symptom på endokrin oftalmopati är diagnosen tyrotoxikos nästan uppenbar.

Om tyrotoxikos misstänks är det nödvändigt att bestämma nivån av sköldkörtelhormoner i sköldkörteln (T3, T4), thyroidstimulerande hormon i hypofysen (TSH) och fria fraktioner av hormoner i blodserumet. Diffus giftig goiter ska särskiljas från andra sjukdomar med tyrotoxikos. Användning av blodets enzymimmunanalys (ELISA) bestäms närvaron av cirkulerande antikroppar mot TSH-receptorer, thyreoglobulin (AT-TG) och sköldkörtelperoxidas (AT-TPO). Metoden för ultraljudsundersökning av sköldkörteln bestämmer sin diffusa ökning och förändring i ekogenitet (hypoechogenicitet, karaktäristisk för autoimmun patologi).

Detektera funktionellt aktiv vävnad i körteln, bestämma form och volym hos körteln, närvaron i det av knölar möjliggör sköldkörteln scintigrafi. I närvaro av symptom på tyrotoxikos och endokrin oftalmopati är scintigrafi inte nödvändigt, det utförs endast i fall då det är nödvändigt att skilja diffus giftig goiter från andra sköldkörtelpatiologier. Vid diffus giftig goiter erhålls en bild av sköldkörteln med ökad absorption av isotopen. Reflexometri är en indirekt metod för att bestämma funktionen av sköldkörteln, vilket mäter tiden för Achilles tendonreflexen (karakteriserar perifer verkan av sköldkörtelhormoner - med thyrotoxikos det förkortas).

behandling

Konservativ behandling av tyrotoxikos består i att ta antityroid-läkemedel - tiamazol (merkazol, metizol, tyrosol) och propyltiuracil (propitsil). De kan ackumuleras i sköldkörteln och undertrycka produktionen av sköldkörtelhormoner. En dosminskning av läkemedel utförs strikt individuellt beroende på försvinnandet av tecken på tyrotoxikos: puls normalisering (upp till 70-80 slag per minut) och pulstryck, ökning av kroppsvikt, frånvaro av tremor och svettning.

Kirurgisk behandling innefattar nästan total avlägsnande av sköldkörteln (thyroidektomi), vilket leder till tillstånd av postoperativ hypotyreoidism, som kompenseras av medicinering och eliminerar återkommande tyrotoxikos. Indikationerna för operation är allergiska reaktioner mot föreskrivna läkemedel, bestående reduktion av leukocyter i blodet med konservativ behandling, stor goiter (högre än grad III), kardiovaskulära störningar, förekomsten av en uttalad goiter effekt från merkazol. En operation för tyrotoxicos är möjlig endast efter medicinsk kompensation av patientens tillstånd för att förhindra utveckling av en tyrotoxisk kris i tidig postoperativ period.

Terapi med radioaktivt jod är en av huvudmetoderna för behandling av diffus giftig goiter och tyrotoxikos. Denna metod är icke-invasiv, anses effektiv och relativt billig, orsakar inte komplikationer som kan utvecklas under operation på sköldkörteln. Kontraindikationer för radiojodinbehandling är graviditet och amning. Isotopen av radioaktivt jod (I 131) ackumuleras i cellerna i sköldkörteln, där det börjar förfallna, vilket ger lokal bestrålning och förstörelse av thyrocyter. Radioterapi utförs med obligatorisk sjukhusvistelse i specialiserade avdelningar. Hypotyreoidismens tillstånd utvecklas vanligen inom 4-6 månader efter jodbehandling.

I närvaro av diffus giftig goiter hos en gravid kvinna bör graviditeten hanteras inte bara av en gynekolog utan också av en endokrinolog. Behandling av diffus giftig goiter under graviditeten utförs med propyltiuracil (det tränger inte in i moderkakan) i den minsta dos som krävs för att behålla mängden fri thyroxin (T4) vid den övre gränsen för normal eller något över den. Med en ökning av graviditeten drar behovet av thyrostatik och de flesta kvinnor efter 25-30 veckor. graviditetsdrogen tar inte längre. Efter leverans (efter 3-6 månader) utvecklar de vanligtvis ett återfall av tyrotoxikos.

Behandling av en tyrotoxisk kris innefattar intensiv behandling med stora doser av thyreostatika (företrädesvis propyltiuracil). Om det är omöjligt för patienten att ta läkemedlet självständigt, administreras det genom ett nasogastriskt rör. Dessutom föreskrivs glukokortikoider, p-blockerare, avgiftningsterapi (under kontroll av hemodynamik), plasmaferes.

Prognos och förebyggande

Prognosen i frånvaro av behandling är ogynnsam, eftersom tyrotoxicos gradvis orsakar kardiovaskulär insufficiens, förmaksflimmer och utarmning av kroppen. Med normaliseringen av sköldkörtelfunktionen efter behandling av tyrotoxikos - prognosen för sjukdomen är gynnsam - hos de flesta patienter förkortas kardiomegali och sinusrytmen återställs.

Efter kirurgisk behandling av tyrotoxikos kan hypotyreoidism utvecklas. Patienter med tyrotoxikos bör undvika insolation, användning av jodhaltiga läkemedel och mat.

Utvecklingen av svåra former av tyrotoxikos bör förebyggas genom klinisk övervakning av patienter med förstorad sköldkörteln utan att ändra funktionen. Om historien indikerar patologins familjeform bör barn övervakas. Som förebyggande åtgärd är det viktigt att utföra generell förstärkningsterapi och omorganisation av kroniska infektionsfält.

Du Kanske Gillar Pro Hormoner