Diffus icke-toxisk goiter är en utspridd utvidgning av sköldkörtelorganet, vilket är episodiskt och oregelbundet. Utvecklingen av sjukdomen är inte associerad med funktionsstörningar eller förekomsten av inflammatoriska och neoplastiska processer i den endokrina strukturen. Det förekommer hos kvinnor flera gånger oftare än hos män. Förstöring uppträder speciellt i pubertet, graviditet, amning och slutet av klimakteriet.

Orsaker till sjukdom

Villkoren och riskfaktorerna som bidrar till patogenesen hos DND är fortfarande inte fullständigt förstådda. Det antas att endemisk goiter förekommer i områden med låga jodnivåer. Denna stressor är typisk för hela Rysslands territorium. Frånvaron av jodbrist i regionen är frekvensen av euthyroid goiter hos ungdomar upp till 5% och ärftlig hypotyreoidism - upp till 3%.

Betydande intag av kalcium, tio-cyanater i kroppen (med vilken ökningen i endokrina körteln tidigare associerades) är giftig. Ett antal ögonblick noterades när reagens hittades i växtprodukter - tio-cyanater, på grund av vilken icke-toxisk spridad goiter bildades. I försök med djur ledde utfodring med kål och fältrevor till en utvidgning av sköldkörteln.

Nästa orsak till sjukdomsutvecklingen kan vara brist på spårämnen i bakgrunden av jodbrist. Dessa omfattar främst: kobolt, molybden, zink, koppar. Dysfunktioner av enzymsystem påverkar syntesen av sköldkörtelhormoner, vilket också är ett av tecknen på den sporadiska goiter-sjukdomen. En autoimmun variant som orsakar en diffus expansion av orgeln i initialfasen av hypertrofi är inte utesluten.

Processen med otillräckligt jodintag, vilket leder till utveckling av icke giftig goiter i de tidiga stadierna, innefattar 2 huvudområden: hyperplasi (jodbrist) och hypertrofi (förändringar i hormonnivåer). Den hyperplastiska effekten uppträder vid hämning av aktiviteten av vävnadselement av tillväxt, vilket medför uppdelning av thyrocyter och en ökning av antalet sköldkörtelceller (hyperplasi).

Hypertrofiskt syndrom bildas på grundval av stimulering av sköldkörtelstimulerande hormonceller på grund av jodbrist. Som ett resultat ökar sköldkörtelceller i storlek (hypertrofi). I kombination leder båda mekanismerna till tecken på frustration.

Tecken på goiter

Symptom på patologi är märkbar vid svullnad i nacken. En erfaren endokrinolog under palpation bestämmer en liten goiter (1 grad), och en allvarlig tillväxt av körtelvävnad (2 grader) indikeras av en förändring i form av nacken.

Goiter 1 grad har en mjuk struktur och måttlig densitet. Körteln är mobil när den sväljs och dess ökning är dispergerad. Ibland definieras noder. Tecken på komprimering i sporadisk icke-toxisk goiter observeras inte på grund av deras obetydliga storlek och acceptabla densitet.

Symtom på kompression uppträder när en nod bildas samtidigt i körteln, vars diagnos med kraftigt ökad dispergerad goiter blir mer komplicerad. Det kännetecknas av närvaron av en synlig defekt, kompression av luftstrupen och det övre GI-systemet - matstrupen.

Äldre personer kan utveckla nodulära former. Men huruvida deras utseende specifikt hänvisar till fallet med en utspridd goiter, är det fortfarande nödvändigt att fastställa.

Med långvarig försummelse av sjukdomen blir euthyroid-tillståndet gradvis hypotyreoidism. Det första tecknet uttrycks i en minskning av nivån av intelligens, talproblem och dövhet. Därefter komprimeras kärlen, nervfibrerna, blodcirkulationen störs, vilket leder till hyperfunktion och expansion av de högra hjärtat regionerna - bildandet av ett "goitre heart". Som ett resultat utvecklas en malign tumör.

Diagnos och terapi

Bestämning av sporadisk goiter sjukdom är baserad på en spridd utvidgning av sköldkörtelorganet och i avsaknad av tecken på hypertyreoidism eller hypotyreoidism. Indikatorer för basal metabolism och jodnivån i samband med proteiner i blodsubstansen ligger inom normala gränser.

Fullständig granskning efter undersökningen och inspektionen inkluderar följande typer av prov:

  • laboratorium;
  • verktyg;
  • ytterligare;
  • differential.

Laboratorieprov tas för att kvantifiera nivån av hormoner, antikroppar och jodbrist. Instrumentdiagnostik innehåller ultraljud på densitet, storlek, struktur av goiter. Ytterligare verifiering - doppler, radiografi, materialbiopsi. Differentialstudien utförs med giftig goiter, autoimmun thyroidit, halscyst och sköldkörteltumör.

Behandling av patologi med användning av jodläkemedel är inte effektiv. Av detta följer att patogenesen av goiter på grund av jodbrist inte äger rum. Basen för terapi med detta element är dess låga innehåll i urinen. För att eliminera substansens brist krävs förbrukning av jodiserat salt, skaldjur. Behandling kan vara upp till 6 månader.

Vid hormonell insufficiens - hypothyroidism - det är indicerat att ta produkter som innehåller levothyroxin. Under hela kursen genomfördes kliniska och instrumentella studier. Kirurgisk ingrepp är möjlig vid en nodulär form, då diffus giftfri goiter stör de intilliggande organens normala funktion.

Patienter som lider av sporadisk goiter genomgår klinisk undersökning med fullständig endokrinologisk undersökning, särskilt om patologin finns i ett barn. Kompetent förebyggande av jodbrist och snabb behandling utesluter en negativ prognos - goiter växer praktiskt taget inte.

Överensstämmelse med läkarens rekommendationer leder till sjukdoms omvänd process.

Behandling och förebyggande av diffus giftfri goiter

Patienter och deras släktingar som konfronteras med diagnosen av diffus giftfri goiter befinner sig ofta i en svår situation.

Läkaren har inte alltid tid och tålamod för att förklara i detalj sjuka särdrag, och i själva verket kommer förståelsen av hans diagnos till stor hjälp i återhämtningen.

Enligt klassificeringen av ICD 10 har denna sjukdom koden E 04.0. Patienten har fullständig rätt till lämpliga undersökningar och fri behandling.

Endokrinologen kan klargöra vilka specifika piller som ska ta vuxna och barn som drabbats av denna sjukdom.

Terapi med folkmedicin eller läkemedel kan inte startas utan läkarmottagningens godkännande.

Diffus euthyroid goiter - vad betyder det?

Goiter är ett tillstånd där volymen av sköldkörteln överstiger normen.

Enligt normerna bör volymen vara högst 25 ml hos män eller inte mer än 18 ml hos kvinnor. För barn är indikatorerna beräknade beroende på kön och ålder.

Enligt effekten på hormonerna finns det två typer av goiter:

  • giftigt, vilket har en skadlig effekt på sköldkörteln
  • euthyroid, där sköldkörtelfunktionen förblir oförändrad.

Ett annat namn för euthyroid goiter är giftfri.

Av detta följer att sjukdomen inte kan orsaka övervikt, metaboliska störningar, koma eller hjärtproblem.

Många experter tror att euthyroid goiter inte bär ett direkt hot mot livet.

Det är viktigt att inte glömma det faktum att sköldkörteln är belägen bredvid matstrupen och luftstrupen.

Med en signifikant ökning i körteln blir det svårt för patienten att äta och andas - och detta är en fara för livet.

Enligt förekomsten av sjukdomen är sköldkörteln delad i diffus och nodulär.

Det finns en tydlig hierarki i sköldkörtelns struktur:

Om negativa förändringar har påverkat varje tireona är detta verkligen en diffus process.

Om det mesta av körteln har lidit, men det finns en liten mängd överlevande tyreoner, är det en diffus nodulär process.

Om det är möjligt att isolera klara foci av patologi, och resten av vävnaden förblir frisk är detta en nodalprocess.

I diffus goiter observeras abnormiteter i varje del av sköldkörteln.

Hur manifesterar sjukdomen sig

Patienter som är känsliga för sitt hälsotillstånd och känner till symtom på goiter, vänder sig till en endokrinolog mycket snabbare och återhämtar sig.

Goiter utvecklar oftast gradvis, och i första skedet ger inte obehag. När sköldkörteln ökar uppträder följande symptom:

Med tryck på halspulsådern och andra blodkärl uppträder en känsla av pulsering i nackregionen.

När man klämmer i nervändarna finns det obehag och smärta. Irritation av receptorer ger symtom som reflexhostning och sväljande saliv.

Tryck på vokalband leder till heshet och minskning av timbre.

Om goiter når en stor storlek börjar det att begränsa matstrupen och luftstrupen. Det blir svårt för patienten att svälja och andas. Ett symptom som svårighet att röra tungan vid sväljning är en ursäkt för att sätta allt av och gå till doktorn.

När volymen av sköldkörteln överskrider normen med 5-10%, blir förändringarna märkbara även med blotta ögat.

Människor av alla kön och ålder kan lida av diffus goiter, sjukdomen diagnostiseras även hos nyfödda barn.

Patienter som försöker folkmekanismer till goiter, oftast ansiktsfel.

Vad leder till sjukdomen

En typ av euthyroid goiter är endemisk. Kronisk eller akut jodbrist orsakar denna sjukdom.

För att sköldkörteln ska ge kroppen tillräcklig mängd hormoner bör den dagliga kosten vara minst 150-250 mcg jod.

Det finns 3 källor där du kan få detta ämne:

  • ca 5% av den dagliga normen kommer tillsammans med inandad luft;
  • ca 5% kommer från dricksvatten;
  • och ca 90% absorberas från mat.

I områden där marken är dålig i selen och jod, där befolkningen inte har tillgång till jodhaltiga produkter, utvecklas en stor brist på detta spårämne.

Selen behövs så att jodmolekylen införlivas i nödvändiga kemiska reaktioner i kroppen.

Därför dricker de patienter som vill behandla goiter, vitaminer och jodtabletter.

Folkmedicin och näringsrik mat kan kompensera bristen på detta spårämne.

Eftersom sköldkörtelhormoner är av största vikt för hälsan, kan kroppen ackumulera en reserv av jod.

Enligt grova uppskattningar varierar beståndet från 20 till 50 mg.

Tre fjärdedelar av denna reserv ackumuleras i sköldkörtelns folliklar, och ett fjärdedel finns i blodet, i follikelapparaten hos äggstockarna och i muskelvävnaden.

Om det inte finns tillräckligt med jod under lång tid, är reservtillförseln uttömd, folliklarna står inför en brist på byggmaterial för hormoner och sköldkörteln reduceras.

Endemisk goiter vid det inledande skedet av dess bildning är euthyroid, det vill säga i första hand påverkar det inte den hormonella bakgrunden.

Men då blir det hypotyroid, och patientens tillstånd är klassificerat som hypotyreoidism.

För behandling av euthyroid goiter krävs tillräcklig kompensation för jodbrist och för behandling av hypotyroid goiter kräver ytterligare korrigering av hormonnivåer.

Det är i patientens intresse att påbörja behandling innan sjukdomen har formen av hypotyreoidism.

Noggrann diagnos

ICD 10-registret skapades så att läkare kan bestämma arten av sjukdomen så exakt som möjligt.

Inom samma kod kombineras liknande patologiska tillstånd.

Koden används i patientens journalsystem och används för att samla in statistik.

ICD 10 innehåller en stor sektion, betecknad med bokstaven E, som innefattar:

  • endokrina systemsjukdomar;
  • ätstörning
  • metaboliska störningar.

Sjukdomar i sköldkörteln i samband med jodbrist passerar under koderna från E00 till E07.

Här är det mest nödvändiga, vad finns i ICD 10 för olika typer av goiter:

  1. Under kod E01 är patologiska tillstånd orsakade av akut eller kronisk jodbrist. Detta inkluderar endemisk goiter, som är utbredd i bergiga och avlägsna områden. Den endemiska goiter har 2 typer: diffus (E01.0) och multinodulär (E01.1). Om läkaren inte bestämmer vilken typ av sjukdom sjukdomen tillhör, läggs kod E01.2 - ospecificerad.
  2. Under kod E04 finns det andra former av giftfri goiter, inklusive diffus, som har kod E 04.0. Den multinodulära goiter passerar under kod E04.2. Om läkaren inte kan avgöra om processen är diffus eller multisit, hänvisar han sjukdomen till kod E04.9.

Vad tillhandahåller denna klassificering enligt ICD 10 för patienten? Vilka slutsatser kan nås efter diagnosen:

  • euthyroid goiter är ett patologiskt tillstånd
  • att må bra, du måste genomgå behandling;
  • Behandlingen måste innehålla en diet rik på selen och jod.

Förutom den grundläggande diagnosen av ICD 10 beskriver doktorn graden av patologi. Enligt WHO-standarder skiljer sig 3 grader av goiter:

  1. Nollgraden indikerar frånvaron av sjukdomen.
  2. Den första graden är inställd om någon sköldkörtelkropp är längre än den distala falanxen i patientens tumme. Samtidigt detekteras goiter genom palpation.
  3. När den andra graden av goiter kan ses med blotta ögat.

Efter att patienten har slutfört blodprov för sköldkörtelhormoner och har gjort en ultraljud av sköldkörteln, väljer läkaren en diet och medicinering med droger.

Viktiga nyanser av terapi

För att kompensera för bristen på jod och för förebyggande av hypothyroidism, föreskrivs patienten vitaminkomplex.

Läkemedel finns i olika former:

  • tabletter och kapslar;
  • i injektioner;
  • i form av en sirap eller suspension.

Komplexa vitaminer, förutom jod, innehåller så viktigt för sköldkörteln som:

Är den diffusa nodulära, giftfria goiter farlig eller inte?

Diffus nonontoxic goiter är det vanliga namnet på en förstorad sköldkörtel, där dess arbete förblir oförändrat.

I början är patienten inte i fara.

Men eftersom sköldkörteln ligger bredvid luftröret och matstrupen, leder ökningen till att det blir svårt för patienten att andas och äta mat.

Därför är det fortfarande nödvändigt att behandla goiter.

Hur utvecklas sjukdomen?

Det finns en diffus nodulär icke-toxisk goiter oftast på grund av brist på jod och selen i kroppen.
De autokrina faktorerna påverkar också sköldkörteltillväxten:

  • epidermal;
  • fibroblast;
  • transformerande.

När autokrina störningar i cellfunktionen leder till ämnen som hon själv och producerar.

Förutom brist på jod kan diffus goiter uppträda av andra skäl. Påverkar tillväxten av sköldkörtelpasientens kön, hans ålder, samt predisposition till sjukdomen.
Här är de främsta orsakerna till diffus giftfri goiter:

  • rökning;
  • tar vissa mediciner
  • ohälsosam diet;
  • genmutation;
  • mikronäringsbrist;
  • kronisk stress.

Förutom jod behöver kroppen selen. Detta element är nödvändigt för att jodmolekylen ska införlivas i vissa reaktioner i kroppen.

Följaktligen, om brist på selen är, kan sköldkörteln inte kunna fungera normalt, vilket innebär att det finns en sannolikhet för diffus nonontoxic goiter

Detta tillstånd kan observeras hos både vuxna och barn. Goiter hos barn uppträder mycket mindre ofta än hos vuxna.

Sköldkörteln fungerar för barnet. Från dess normala funktion beror på tillväxt, metabolism, kroppsvikt och mycket mer.

Nontoxic diffus goiter hos barn orsakas oftast av brist på jod. Barnet växer och han behöver ständigt en stor del av detta element. Därför är det nödvändigt att övervaka barnens näring.

Symptom på patologi

Med diffus giftfri goiter förändras körteln inte initialt, så det finns vanligtvis inga klara klagomål.

Med tiden, när sköldkörteln börjar växa i storlek, uppträder symtom.
De viktigaste symptomen är:

  • huvudvärk;
  • svaghet;
  • minskning av arbetskapacitet;
  • trötthet;
  • svårighet att svälja
  • känsla av en klump i halsen;
  • andningsfel;
  • dåsighet.

När körteln ökar väsentligt ändras halsens kontur. Det kan du se med blotta ögat att nacken i goiterns område har blivit större.

Om du inte vidtar åtgärder, kommer körteln att växa, vaskulär kompression kommer att utvecklas och detta leder till överlägsen vena cava syndrom.

Och ständig andfåddhet på grund av en ökning i körteln kan orsaka att patienten börjar kväva.

Sjukdomsklassificering

Generellt är diffus goiter uppdelad i flera typer:

  1. Diffus nonontoxic goiter - uppstår på grund av störningar i sköldkörteln, inte associerad med inflammation eller svullnad. uppstår på grund av negativa miljöförhållanden och genetiska störningar. Typiskt, med en sådan goiter, utsöndrar sköldkörteln utanför på luftrörets framsida.
  2. Colloid nodular goiter - även kallad endemisk, uppstår på grund av brist på jod. Det förekommer oftare hos kvinnor efter fyrtio år, när de bor i ett område med otillräcklig mängd jod.
  3. Enkel, toxisk goiter - kan vara sfärisk eller diffus, det är sköldkörtelhypertrofi utan inflammation, hypo- eller hypertyreoidism. Detta är en icke-cancerform av sköldkörteländringar. Vanligtvis förekommer under hormonell justering av kroppen (graviditet, puberteten).
  4. Nodulära, toxiska goiter-noduler förekommer på sköldkörtelns yta, vilket endast kan ses genom skanning. Orsakerna till nodular goiter är okända. Det kan vara en genstörning eller en onormal diet.

Beroende på hur starkt uttryckt icke giftig diffus goiter finns följande typer:

  • 0 grad - järn är inte detekterbart;
  • 1 grad - endast isthmus är palpated;
  • 2 grader - en ökning ses när man sväljer;
  • Grad 3 - helt palpabel;
  • 4 grader - typen av en nacke förändras;
  • 5 grader - mycket stora storlekar.

Naturligtvis är det vid 0 och 1 grader nästan omöjligt att bestämma, eftersom visuellt är en sådan förändring inte synlig och andra symtom kanske inte visas.

Och följande grader är mer uttalade, så de är enklare att diagnostisera. Därför identifieras goiter 1 grad oftast endast under schemalagda kontroller.

Diagnos av goiter

Eftersom symtomen i de initiala faserna är mycket suddiga och det är ganska svårt att bestämma dns (diffus giftfri ask), ordinerar en specialist vanligtvis vissa prov och tester.

Först och främst palestinerar endokrinologen körteln och lyssnar på patientens klagomål, om några. Därefter förskrivar läkaren ytterligare ytterligare test.

Huvudforskningsmetoden är följande:

  1. Ultraljudsundersökning av sköldkörteln - låter dig ta reda på kroppens volym, dess struktur, närvaron av noder.
  2. Blodtest för sköldkörtelhormoner - det är nödvändigt att ta hormoner TSH, T4 och T3, såväl som thyreoglobulin.
  3. Punkturbiopsi - låter dig ta reda på sammansättningen av webbplatsen, om den avslöjas.
  4. Scintigrafi - som är nödvändig för att bedöma isotopens enhetlighet i sköldkörteln, utförs sällan.
  5. Kontrastradiografi - om det är nödvändigt att bekräfta kompresionen av matstrupen.

Efter en noggrann diagnos väljer specialisten den nödvändiga behandlingen. Patienten måste följa rekommendationer från den behandlande läkaren, eftersom en allvarlig försämring av tillståndet är möjligt, speciellt med 3-5 grader.

Utan korrekt behandling fortsätter sköldkörteln att växa och leverera inte bara obehag, men också hälsorisk.

Behandling av diffus giftfri goiter

Hur är behandlingen av denna sjukdom? Behandling kan vara medicinering och kirurgi.

Den behandlande läkaren väljer det mest optimala alternativet, beroende på käftens storlek, sjukdomsformen, mängden hormoner som produceras. Också viktigt är svårighetsgraden av överträdelser av de organ som ligger nära sköldkörteln.

Drogterapi väljs med goiter 1-3 grader. Utsedd läkemedel - kaliumjodid. Det är nödvändigt att acceptera det i de doser som utsetts av läkaren.

Dessutom kan en specialist ordinera hormonet T4. Användningen gör att du kan minska sköldkörtelns storlek för att ta bort obehagliga symptom. Användningen av hormonet är dock inte alltid, som möjligt och biverkningar.

Specialisten måste utse en diet. Det är nödvändigt att använda jodhaltiga produkter (fisk och skaldjur) samt smör, lever, morötter.
För att jod ska absorberas väl av kroppen, bör följande livsmedel helt avlägsnas från kosten:

Under kosten bör du definitivt utesluta bakning och snabb kolhydrater, eftersom de stämmer överens med absorptionen av selen, vilket är nödvändigt för normal sköldkörtelfunktion.
Det är viktigt att inkludera i kostvanor som är rik på selen:

  • ägg och svampar;
  • fisk och skaldjur;
  • ris och baljväxter
  • nötter och vitlök;
  • solrosfrön och havregryn.

Med läkemedelsbehandling och kost måste du övervakas ständigt av en endokrinolog. Var noga med att genomgå ultraljud, palpation av körteln, ett blodprov för sköldkörtelhormoner.

Om sköldkörteln fungerar normalt, går symtomen bort, då kommer den inte växa, och kirurgisk behandling kommer inte vara nödvändig.

När det gäller kirurgi, använd den om sköldkörteln når en stor storlek och stör grannorganen.

Om en enda nod förstoras, kommer den bara att tas bort, och om hela sköldkörteln når en mycket stor storlek, avlägsnas hela körteln.

Efter operationen ordinerar läkaren hormonbehandling. Hormoner måste användas under hela livet.

utsikterna

Återhämtning från början av sjukdomsgraden är ganska snabb. Men allt beror på patientens ålder, barn återhämtar sig snabbare än vuxna.

Det är nödvändigt att behandla denna sjukdom i rätt tid, så det är lämpligt att regelbundet genomgå undersökningar med en specialist, eftersom det är omöjligt att bestämma ökningen av sköldkörteln i början.

Detta kommer att undvika olika komplikationer och borttagning av hela körteln.

Diagnosen av diffus giftfri goiter

Diffus nonontoxic goiter (DND) är en patologi av sköldkörteln, karakteristisk för personer under 30 år, eftersom mer än 70% av patienterna är yngre än denna ålder. Störningen utvecklas oftast på grund av kronisk jodbrist, vilket leder till att sköldkörteln inte kan producera tillräckligt med hormoner. Det ökar jämnt i volymen för att kompensera för denna brist genom att öka antalet specialiserade celler.

Den giftfria diffusa formen av goiter kan manifesteras mot bakgrund av en ärftlig predisposition, oavsett hur mycket jod som kommer in i kroppen. Uppenbarelsen av sjukdomen kräver stimulansfaktorer. Vissa läkemedel, rökning, långvarig stress, infektionssjukdomar, undernäring, medfödda defekter i kroppens enzymatiska system, åldersrelaterade förändringar kan prova tillväxten av körteln. En viktig roll spelas av ärftlighet.

Kvinnor lider 3 gånger oftare än män. Patologi börjar ofta utvecklas under perioder då en kvinna mest behöver jod - i barndomen, under puberteten, under graviditet och amning.

Vad är en giftfri diffus goiter

Diffus giftfri goiter kallas också "euthyroid" och är en symmetrisk ökning av sköldkörtelns volym, vilket inte påverkar dess funktion.

Sköldkörtelhormoner bildas genom jodisering av aminosyratrorosin i sköldkörteln. Med bristen på detta spårämne vid sjukdomsuppkomsten i körteln ökar antalet celler som kan fånga och omvandla aminosyran till hormontriiodotyronin (T3), för vilka 3 jodatomer behövs. Detta stadium av sjukdomen kallas parenkymal goiter.

Orkelets parenchyma är i detta fall ett stort antal tyrocyter med praktiskt taget inget innehåll. I framtiden växer folliklarna, fyller med en geléliknande substans - ett kolloid, och den diffusa giftfria goiteren omvandlas till en kolloid.

Nontoxic diffus goiter kan utvecklas som ett resultat av autoimmuna processer, vilket framgår av identifieringen av lämpliga antikroppar hos vissa patienter och fyllningen av organets intercellulära utrymme med leukocyter.

Överträdelse av jodabsorptionsprocessen kan orsakas av brist på protein, spårämnen (t.ex. selen) i kosten och överdriven användning av vissa livsmedel - baljväxter, säd, morötter, blomkål.

symptom

I 50% av fallen registreras sjukdomen hos barn och ungdomar. Eftersom organets funktion i denna patologi inte störs är dess huvuddrag en ökning av körvolymen. För patienter i denna ålder är den parenkymatiska formen av en goiter av noll eller första grad mest karakteristisk, vilken detekteras av en slump eller under rutinmässig medicinsk undersökning.

Om barn och ungdomar oftast inte har några symtom, kan personer över 20 år uppleva följande tecken på sjukdomen:

  • nervsystemet: svaghet, kronisk trötthetssyndrom, sömnighet, dålig prestanda, huvudvärk;
  • förändringar i halsens konturer på grund av käftens proliferation;
  • kompression av matstrupen genom ett förstorat organ. Som ett resultat är sväljning svårt, det finns en klump i halsen;
  • Andningssvårigheter på grund av kompressionen av luftröret uppträder i form av andfåddhet, som initialt endast är närvarande under fysisk aktivitet och sedan i vila. Om obehandlad, asfyxi, kan talproblem uppstå;
  • klämning av blodkärl leder till utvecklingen av syndromet hos den överlägsna vena cava som åtföljs av en ökning av venetrycket i enskilda kärl, cyanos, ödem, utsträckning av ytåren i ansikte, nacke, armar, bröst, kvävning, hosta, larynxödem, etc.

Diffus euthyroid goiter kan vara komplicerad av sköldkörtelit - inflammation i sköldkörteln, blödningar i dess yta, knutbildning, omvandling till en kolloid och giftig form av sjukdomen.

diagnostik

Diagnosen börjar med en undersökning om bostadsort, livsstil, förekomst av sköldkörtelsjukdom hos släktingar. Då är det nödvändigt att bestämma graden av körtel hyperplasi med palpationsmetoden.

För att bekräfta diagnosen testas blod för sköldkörtelhormoner T3 (triiodtyronin), fri tyroxin (T4 är en aktiv form av T3) och thyreoglobulin. Dessa studier används för att differentiera icke giftig goiter från toxisk, kolloid och thyroidit. Med samma syfte undersöks nivån av sköldkörtelstimulerande hormon i blodet. Trots det faktum att syntesen av T3 och T4 normalt styrs av hormonet TSH, med en diffus eutyroid-goiter, ökar inte dess mängd.

Med hjälp av ultraljud kan du bestämma den exakta volymen och strukturen hos orgeln, den cellulära sammansättningen av dess parenchyma och bekräfta närvaron av noder.

Normal kroppsvikt är 18 ml hos kvinnor och 25 ml hos män. Överskottet av dessa indikatorer indikerar utvecklingen av goiter. Doppler kan bestämma intensiteten av blodcirkulationen och fastställa det faktum att blodkärl komprimeras i sköldkörteln.

Biopsi används i undantagsfall: om det finns misstanke om sköldkörtelit, förekomsten av inre noder eller en malign degenerering av cellerna i ett organ.

Diffusion av sjukdomen gör det möjligt att bestämma scintigrafi - en studie med användning av radioaktiva isotoper. Med diffus giftfri goiter i gammakameran kan du observera en likformig glöd.

För att bekräfta komprimeringen av matstrupen används kontrast radiografi metod.

Ett urintest för jod kan fastställa faktumet av en brist på detta spårelement i patientens kropp.

klassificering

För att bedöma svårighetsgraden av sjukdomen är det vanligt att bestämma graden av organförstoring med hjälp av palpationsmetoden. WHO godkände följande klassificering av utvecklingsstadiet av sköldkörtelhyperplasi:

  1. 0 grad. Vid denna tidpunkt kan en ökning av körteln inte bestämmas visuellt och genom palpation. Organets storlek är inte mer än den distala falangen hos patientens tumme.
  2. Goiter 1 grad. Det är omöjligt att visualisera en ökning av organet i halsens normala läge, men detta kan redan göras genom palpation.
  3. Goiter 2 grader. Det faktum att körteln förstoras kan bestämmas under palpation och visuellt vid halsens normala läge. Goiter 2 grader kallas diffus giftfri eller euthyroid.

Denna klassificeringsmetod är subjektiv. Mer exakt fastställa graden av utveckling av den patologiska processen tillåts med hjälp av ultraljud.

Behandling av diffus giftfri goiter

Valet av behandling beror på graden av utveckling av sjukdomen och dess relation till jodbrist. Målet med terapi är att återföra körteln till sin normala storlek eller för att sluta växa vid ett senare skede av sjukdomen.

Grade 0 goiter kräver ingen behandling. Patienten övervakas över tiden. I detta skede är det viktigt att eliminera den endemiska faktorn av jodbrist.

Den icke-toxiska formen av goiterjodbrist i den första graden behandlas med jodpreparat. För detta ändamål används sådana läkemedel som kaliumjodid, jodomarin, jodbalans etc.

Hormonal substitutionsbehandling läkemedel som innehåller sköldkörtelhormoner (Eutirox, Yodocomb, Iodothyrox, Levothyroxin sodium) ordineras för att upprätthålla eutyroidism vid 2 stadier av sjukdomsutveckling vid en minskning av T3- och T4-hormonernas nivå i blodet.

Vid kompression av organ och vävnader som orsakas av utvidgning av sköldkörteln, föreskrivs en partiell resektion av orgeln.

Icke-läkemedelsbehandling

Icke-läkemedelsbehandling är tillåten endast om cytologiskt bekräftad icke-giftig diffus goiter inte är högre än den första graden.

För detta ändamål är användningen av komplex av spårämnen, vitaminer och dieter berikade med jodprodukter tillåtna.

Det rekommenderas att använda havskål, skaldjur, samt frukter, spannmål och grönsaker odlade på marken med tillräckligt spårämnesinnehåll. Det är viktigt att äta jodiserat salt.

utsikterna

Vid tidig medicinsk intervention är prognosen för livet gynnsam. Processen att öka käftens storlek är långsam och kan vara i åratal.

Över tiden växer goiter, det är möjligt att bilda en funktionell autonomi hos organet, vilket kräver kirurgisk ingrepp eller behandling med jodradioaktiva isotoper.

förebyggande

För körningens normala funktion måste människor från tonåren konsumera 100-150 mcg jod per dag. För förebyggande av diffus giftfri goiter bör jod tas i kombination med selen, kalcium, vitaminer i grupper E, B, C, D.

I områden med jodbrist i miljön, för förebyggande, är det nödvändigt att ta mikroelementpreparationer hela tiden, oavsett organets storlek.

Personer som har en ärftlig predisposition mot sjukdomen bör leda en hälsosam livsstil, äta fullständigt, ge upp dåliga vanor, inklusive mat som är rik på jod i din kost.

För att förhindra DNDs är det viktigt att begränsa påverkan av strumogena, dvs bidra till ökningen av sköldkörteln i volym, faktorer: det är nödvändigt att utesluta effekten av nitrater, bensen, bekämpningsmedel, dioxin, allergener, vissa läkemedel, fluor.

Jod hindras från att absorberas och därigenom provocera utvecklingen av euthyroid goiter jordnötter, sötpotatis, majs, soja, rädisa, pepparrot. För att förhindra sjukdom bör användningen av dessa produkter vara begränsad.

Nontoxic diffuse goiter

Ej giftig diffus goiter (eller diffus euthyroid goiter) är en kompensatorisk hyperplasi och hypertrofi (utvidgning) av sköldkörteln, som inte åtföljs av en kränkning av dess funktionella aktivitet. Oftast observeras denna patologi hos personer under 30 år (ung ålder), hos kvinnor flera gånger oftare än hos män. Statistiskt sett är förekomsten av icke giftig diffus goiter cirka 4-5% i befolkningen.

I överväldigande majoriteten av fallen (90-95%) är utvecklingen av denna sjukdom associerad med jodbristtillstånd. Utvidgningen av sköldkörteln och tillväxten av vävnaden är av kompensatorisk karaktär och är associerad med ökad aktiv jodupptagning av thyrocyter (sköldkörtelceller). En viktig roll i denna anpassningsmekanism spelas av autokrina tillväxtfaktorer (fibroblasttillväxtfaktor, epidermal tillväxtfaktor och insulinliknande tillväxtfaktor 1) som stimulerar sköldkörtelcellerna.

De faktorer som bidrar till utvecklingen av icke giftig diffus goiter är psyko-emotionell stress, rökning, brist på spårämnen (molybden, zink, koppar, kobolt, mangan, selen etc.), kroniska infektioner, överskott av kalcium, samt att ta vissa mediciner. Dessutom är ärftlig predisposition (medfödda defekter av enzymsystem involverade i produktion av sköldkörtelhormoner), kön och ålder av viss betydelse.

Symtom på icke giftig diffus goiter

De kliniska manifestationerna av denna patologi beror på graden av utvidgning av sköldkörteln. Eftersom funktionen av sköldkörteln inte lider, är symtomen ofta helt frånvarande. Huvudvärk och generell svaghet kan ibland noteras. Med en signifikant tumörstorlek kan patienter märka närvaron av en visuellt bestämd kosmetisk defekt, en känsla av kompression i nacken, en koma i halsen. Med en mycket stor goiter kan kompression (kompression) hos närliggande kärl och nervstrumpor uppstå, matstrupen, luftröret, vilket leder till svårigheter att svälja, andningssvårigheter (speciellt ligger på baksidan) och syndromet hos överlägsen vena cava kan också utvecklas.

Att misstänka förekomsten av giftfri diffus goiter möjliggör palpatorisk undersökning av sköldkörteln, där dess ökning detekteras. Bekräfta diagnosen genom att genomföra följande laboratorie- och instrumentstudier:

· Ultraljudsundersökning av sköldkörteln (gör att du kan bestämma sköldkörtelns form och storlek, dess struktur och närvaron av diffus tillväxt av vävnaden) - En ökning av körvolymen upp till 25 ml eller mer hos män, 18 ml eller mer hos kvinnor.

· Blodtest för sköldkörtelhormoner, thyroglobulin och sköldkörtelstimulerande hormon (T3 och t4 - inom normala gränser eller nivå T3 något ökad med en liten minskning i nivån av T4, TSH är normalt, och tyroglobulinnivån är förhöjd);

· Röntgenundersökningar med matstrupekontrast

· Sköldkörtelscintigrafi (med retrosternal goiter);

· Fin nålbiopsi (för att utesluta maligna tumörer).

Beroende på graden av utvidgning av sköldkörteln finns det 2 grader av goiter:

· 0 grader - goiter är inte bestämd (storleken på en lob av sköldkörteln motsvarar storleken på distalfalansen i testets tumme)

· 1 grad - visuell goiter detekteras inte, men bestäms av palpation;

· 2 grader - goiter bestäms visuellt

Om du misstänker en förstorad sköldkörtel, bör du kontakta en specialist (endokrinolog).

Behandling av icke giftig diffus goiter

Konservativ (läkemedels) terapi består i användning av jodpreparat, både som monoterapi och i kombination med undertryckande terapi med levotyroxin. Behandlingsförloppet varar vanligen 6 månader, men kan förlängas i avsaknad av den förväntade effekten.

Kirurgisk behandling och behandling med en radioaktiv isotop av jod diffus euthyroid goiter visas med gigantiska dimensioner av goiter och utveckling av komplikationer (kompression av närliggande organ).

En icke-toxisk diffus goiter kan kompliceras genom tillsats av en inflammatorisk process (strumit, thyroidit), blödningar i sköldkörtelvävnaden, sammanpressning av närliggande organ med nedsatt svalning och andning och utveckling av en nodulär och / eller giftig goiter med nedsatt sköldkörtelfunktion.

Förebyggande av giftfri diffus goiter

Förebyggande av denna sjukdom är tillräcklig för att äta mat som innehåller jod (skaldjur, tång, jodiserat salt). När du bor i områden som är endemiska för jodbrist, rekommenderas att du tar en kurs av jodpreparat flera gånger om året.

Diffus nonontoxic goiter 1 grad: etiologi, behandling

En icke-toxisk diffus goiter är en sjukdom associerad med en förstorad sköldkörteln, medan dess sekretoriska funktion ligger inom acceptabla gränser. Sjukdomen av denna typ är ganska vanlig. Oftast är kvinnor av medel och tidig ålder sjuk. Den mest uttalade manifestationen av sjukdomen vid puberteten, amning, graviditet och klimakteriet. Med snabb behandling ger sjukdomen inga speciella komplikationer, men allvarliga konsekvenser är möjliga när den försummas.

Etiologi av sjukdomen

Goitre är ett fenomen eller tillstånd där en överträdelse av sköldkörtelvolymen uppträder. Med en hastighet för män, bör volymen inte överstiga tjugofem millimeter, och för kvinnor att nå högst arton millimeter. Barnens indikatorer är inte exakt etablerade, eftersom de kan variera beroende på åldersgrupp och kön på barnet.

När man tittar på hormonella sidan kan goiterna delas upp i flera typer:

  • euthyroid eller nonontoxic typ - sköldkörteln fungerar inte utan synliga avvikelser
  • toxisk typ - det finns en direkt negativ effekt på det endokrina systemet

Hur ser det ut som om man ser ut

Denna patologi orsakar inte sådana synliga komplikationer som fetma, störningar i hjärtat eller blodkärl och ämnesomsättning, till skillnad från andra hormonella sjukdomar. Läkare säger att det inte finns något direkt hot mot patienten.

Detta indikerar emellertid inte att sjukdomen fortskrider utan några konsekvenser. Till exempel finns järn bredvid luftstrupen och matstrupen, med ökningen kan uppstå överlappning på grund av vad en person blir svår att andas och äter. För att förhindra detta är det viktigt att du besöker en läkare i god tid.

Om patologiska abnormiteter hittades i varje del av körteln, signalerar detta utvecklingen av diffus goiter. Om lesionerna bara visas i vissa områden är detta en nodular goiter.

Sköldkörteln är ett ganska viktigt organ som påverkar tillståndet för nästan hela kroppen. Mindre avvikelser från normen kan utlösa en onormal process som leder till olika sjukdomar.

Sjukdomsklassificering

Denna sjukdom är uppdelad i etapper eller utvecklingsstadier, vilket indikerar patologins huvudproblem och dess tillstånd.

Följande grader upprättades av specialister:

  1. Nollgrader - det är svårt att bestämma vid normal undersökning, ökningen kan inte beräknas genom palpation.

Det vanligaste första utvecklingsstadiet, som lätt behandlas och inte orsakar mycket obehag hos patienten.

Orsaker till diffusion av giftfri goiter

Endemisk eller giftfri goiter förekommer oftast mot bakgrund av brist på jod i människokroppen. Detta spårämne är sköldkörtelns huvudfunktion när dess brist sköldkörtelhormoner börjar fungera aktivt. Dessa hormoner provar produktion av jod, ökar den till den önskade hastigheten, vilket ökar själva körteln.

En annan orsak är autokrina faktorer som är direkt ansvariga för tillväxt och stimulering av tyrocyter. Denna faktor inkluderar:

  • epidermal
  • fibroblast
  • transormiruyuschy

Följande lika viktig orsak till patologi är att röka eller ta vissa mediciner. Felaktig kost leder till brist på nödvändiga mineraler och mikroorganismer. Behandlingen, kön och ålder av patienten har ett stort inflytande.

Symtom och manifestationer av patologi

Sjukdomen kan manifestera sig på olika sätt beroende på graden av utveckling. Symptom på 1: a graden kan vara enligt följande:

  1. Astheno-neurotiskt syndrom. Detta inkluderar: trötthet, dåsighet, kroppsvakt, låg prestanda.
  2. Huvudvärk av periodisk karaktär.

Med allvarligare ökar i goiter är sådana manifestationer möjliga:

  • problem med att svälja reflex på grund av kompression av matstrupen
  • konstant främmande kroppsförmåga i struphuvudet på grund av trakealkompression
  • andfåddhet och andningssvikt (andfåddhet ökar när körteln växer, med stora volymer, andningssvårigheter förekommer även under sömnen)
  • astma
  • vena cava syndrom
  • signifikanta förändringar i form av cervikal ryggrad
  • tyreoidit
  • strumitom
  • blödning

Blödning är inte bara ett symptom, utan en typ av komplikation.

Diagnostiska åtgärder

Detektera diffus goiter erhålls ibland under regelbundna rutinbesiktningar. En endokrinolog med vanlig palpation kan upptäcka eventuella abnormiteter, till exempel en betydande avvikelse från isthmusen. I det här fallet ska läkaren ta hänsyn till denna faktor och skicka patienten till en ytterligare undersökning: en ultraljudsskanning eller en biopsi. Du kan se ökningen och självständigt, med externa förändringar i nacken.

  1. Ultraljudsundersökning. Ultraljud hjälper till att tydligt se sköldkörtelns storlek, för att detektera närvaron av cystiska neoplasmer, noder och abnormiteter i strukturen hos det endokrina systemet.

Tidig korrekt diagnos - nyckeln till snabb återhämtning.

Effektiva behandlingar

Det finns flera sätt att behandla en diffus goiter av en icke-toxisk typ: medicinering och kirurgi. Vilken typ av teknik kommer att tillämpas i ett visst fall, kommer läkaren att bestämma. Valet påverkas av flera faktorer: körens hormonella aktivitet, dess form, storlek och störning i arbetet i närliggande organ.

Konservativ eller läkemedelsterapi används för giftfri goiter från 1 till 3 grader av utveckling. Den första endokrinologen föreskrev läkemedel som innehåller en stor mängd jod. En av dessa läkemedel är kaliumjod.

Om problemet har uppstått på grund av hypothyroidism är det effektivt att använda hormonläkemedel för behandlingen. Förutom farmaceutiska preparat är det nödvändigt att inkludera fiskintag i kosten och tillsätt endast jodiserat salt till maten.

Var tredje månad måste patienten komma till sjukhuset för undersökning av sköldkörteln, en ultraljud görs för att ta reda på nivån av hormoner. Om allt är i ordning, avslutas behandlingen.

Om läkemedelsmetoden inte hjälpte, fortsätt sedan till nästa steg - kirurgisk behandling. Innan operationen måste du vidarebefordra alla nödvändiga test och undersökas. Därefter bestäms läkaren med volymen av operationen. I den postoperativa perioden ordineras hormoner för snabb återhämtning och återställande av kroppen.

Symtomen försvinner omedelbart, allt beror på graden av sjukdomen, patientens ålder och hans personlighet. Barn återhämtar sig mycket snabbare än vuxna, de äldre återhämtar sig långsamt.

Vitaminer och kost

Också i form av medicinsk terapi, använd en komplex mottagning av nödvändig mat och vitaminer. För att återställa sköldkörtel applicera följande vitaminer:

  • vitamin b12
  • vitamin E
  • vitamin d
  • vitamin A
  • jod

Livsmedel inkluderar:

  • fiskolja
  • smör
  • fläsk eller köttlever
  • morot

Skaldjur är rik på jod, så det är mycket användbart att äta fisk, musslor, räkor och kaviar. Det finns dock produkter som bara kan förvärra situationen. Utesluter helt från menyn följande produkter:

  • färg, brusselspiror och vitkål
  • rovor
  • broccoli
  • rädisa
  • pepparrot och nypa

Dessa produkter störa absorptionen av jod i den vuxna kroppen och hos barn, tvärtom, avlägsna beståndet av detta spårelement.

Förebyggande åtgärder

För att förhindra utvecklingen av patiens patologi måste du tillämpa förebyggande försiktighetsåtgärder. Dessa inkluderar följande åtgärder:

  • bra näring
  • jodprofylax
  • vila oftast på havet
  • observera barnen, ta dem regelbundet till konsultationen till endokrinologen
  • svara snabbt på primära symptom

Så, diffus nonontoxic goiter av 1 grad är en patologi som kräver omedelbar medicinsk behandling. Återhämtning sker strax efter att ha tagit nödvändiga läkemedel, vitaminer och kost. Ibland använder de en kirurgisk behandlingsmetod. Komplikationer uppstår endast om graden av utveckling av sjukdomen är kritisk.

Märkte ett misstag Markera den och tryck Ctrl + Enter för att berätta för oss.

Nontoxic diffuse goiter: hormoner i ordning

Nontoxic diffuse goiter av 1 grad och andra grader innebär ett tillstånd där sköldkörtelns storlek ökar, och dess funktion förändras inte. Oftast förekommer denna typ av brott hos ungdomar, liksom hos kvinnor under puberteten, under graviditet och amning under klimakteriet. Ökning av körtelns storlek kan ske jämnt eller med bildandet av noder, men hormonhalten förblir alltid normal.

I den här artikeln kommer vi att tala om orsakerna till icke giftig goiter, samt överväga de typer och symptom som följer med dem.

Former av giftfri goiter och dess orsaker

Nontoxic goiter åtföljs av en ökning av körteln, samtidigt som den bibehåller sin funktion.

Nontoxic goiter kan vara:

Orsaken är oftast en otillräcklig mängd jod i kroppen (se Varför är jodbrist farligt?). Det finns jodbrist på grund av den lilla mängden jod i konsumerad mat och vatten, liksom dess låga innehåll i miljön. Överförd bestrålning av huvud och nacke, exponering för en alltför stor mängd strumogena substanser tillskrivs också de faktorer som påverkar sjukdomsutvecklingen.

Olika inflammatoriska, infektiösa och neoplastiska processer är inte den främsta orsaken till utvecklingen av giftfri goiter, men kan vara predisponeringsfaktorer, precis som täta stressiga situationer, belastad ärftlighet och regelbunden hypotermi.

Kliniska manifestationer av olika former av non-toxic goiter

På grund av jodbrist i sköldkörtelns vävnader förekommer en minskning av koncentrationen av joderade lipider, med normal halt som hämmar aktiviteten hos lokalt placerade tillväxtfaktorer. Med otillräckligt innehåll av jodiserade lipider uppträder tyrocytdelning och antalet sköldkörtelceller ökar, vilket orsakar hyperplasi.

Olika former av giftfri goiter har karakteristiska egenskaper och symptom som vi kommer att överväga:

  1. Giftfri diffus goiter - sjukdomen manifesterar sig gradvis, med känsla av obehag i halsen; På grund av trycket på blodkärl och vokalband är det en känsla av pulsation i nacken, rösten ändrar sin timbre och blir mer hes. Om storleken på goiter når en imponerande storlek kan astmaattacker uppstå (se Varför sköldkörteln kväver), andfåddhet uppträder, tungan rör sig om störningar.
  2. Non-toxic colloid goiter - uppstår när ett kolloid ackumuleras i folliklarna. Follikeln är en funktionell enhet av sköldkörteln, i form som liknar en väska som inte överstiger 1 mm. Inuti består det av celler - thyrocyter och utifrån - från blodkärl och nervändar. En kolloid är en substans som har en geléliknande konsistens och innehåller jod och aminosyror. Goiter uppstår om processen med kolloidutflöde från folliklarna störs.

En icke-toxisk cell-goiter eller colloid goiter detekteras när en förstorad sköldkörteln orsakar obehag. Det finns en känsla av att klämma i nacken, det finns svårigheter när man sväljer, i halsen är det kittlande eller en klump. Ofta är sjukdomen åtföljd av huvudvärk och yrsel, eftersom en förstorad körtel komprimerar nerver och blodkärl.

Det är viktigt! Om det finns smärta, talar det om inflammatoriska processer eller blödningar.

  1. Non-toxic mononodose goiter (single node) eller icke giftig multi-node goiter. Ledsaget av utseendet i körtelvävnaderna i en tät formation (nod), vars antal kan vara vilken som helst. Med en enstaka goiter visualiseras endast en nod i sköldkörteln, med en multinodulär körtel - två eller flera (se i sköldkörteln knutpunkterna: diagnostiska metoder, behandling och prognos av sjukdomen).

Patienter har nedsatt respiratorisk och sväljningsfunktion på grund av att esofagus och luftstrupen pressas, huvudvärk och yrsel, frossa, hosta, känsla av klump och ont i halsen. Dessutom är rösten hes, och dess timbre förändras, ofta förlamning av vokalbandet uppträder. Du kan observera deformationen av konturerna i nacken, både på en och på båda sidor.

Diagnos metoder för goiter med euthyroidism

Typiskt kommer patienter med giftfri goiter till endokrinologen när en förstorad sköldkörtel kan redan kännas för hand. För att identifiera graden av utvidgning av körteln finns en instruktion antagen av WHO och förbättrad 2001.

Enligt henne klassificeras goiter enligt följande steg:

  • Steg 0 - ingen goiter, storleken på körteln är normal;
  • Steg 1 - goiter kan palperas, men utåt är det inte märkbart;
  • Steg 2 - goiter tydligt visualiserad, eventuell deformation av nacken.

För att bekräfta diagnosen används en ultraljud av sköldkörteln för att fastställa storleken på körteln, förstoringen och närvaron av noder. Dessutom utförs blodprov för TSH-nivåer och antikroppar mot TPO. Om goiter har lateral lokalisering, används sköldkörtelscintigrafi, och för stora volymer goiter är det lämpligt att utföra en röntgenröntgen.

Kostnaden för diagnostiska metoder som används för att upptäcka euthyroid goiter är vanligtvis inte för hög. Detta beror på enkel hantering och tillgång till reagenser för forskning.

Från bilderna och videoklippen i den här artikeln lärde vi oss om diffus giftfri goiter och andra typer av icke-toxisk sköldkörtelförstoring och granskade även den kliniska bilden av denna sjukdom och de metoder som användes för att diagnostisera den.

Du Kanske Gillar Pro Hormoner