Många former av denna sjukdom åtföljs av ökad utsöndring av binjurarna av manliga könshormoner (androgener), vilket resulterar i kvinnor congenital adrenal hyperplasi brukar åtföljas av utvecklingen av virilization, det vill säga manliga sekundära sexuella egenskaper (hårväxt, och manliga mönster skallighet, djup röst, muskelutveckling). I detta avseende kallades tidigare denna patologi "medfödd adrenogenital syndrom".

Definition och relevans av patologi

Adrenogenitalt syndrom eller kongenital adrenal hyperplasi (VDKN) eller kongenital adrenal hyperplasi (CAH) är en grupp av ärftliga sjukdomar som manifesterar kronisk primär adrenal insufficiens och patologiska tillstånd i form av störningar av könsdifferentiering eller sexuell utveckling och för tidig sexuell utveckling.

En betydande plats i detta problem upptas av icke-klassiska patologiska varianter, vilka senare manifesteras av sådana reproduktionsstörningar som missfall och infertilitet. Den totala frekvensen av förekomsten av de klassiska formerna av sjukdomen är ganska hög. Fler människor lider av kaukasier.

I typiska fall, bland olika grupper av befolkningen, detekteras VDKN hos nyfödda med en frekvens på 1:10 000-1: 18 000 (i Moskva - 1:10 000). Om en monozygot (båda alleler i genotypen är densamma) förekommer dessutom med en genomsnittlig frekvens av 1: 5 000-1: 10 000, sedan det heterozygotiska adrenogenitala syndromet - med en frekvens av 1:50.

I avsaknad av snabb diagnos och otillräcklig ersättningsterapi är allvarliga komplikationer möjliga. I dessa fall är prognosen för sjukdomen som regel ofördelaktig. Det är ett hot mot hälsan och livet för alla patienter, men adrenogenital syndrom är särskilt farligt hos barn i nyföddperioden. I detta avseende problemet VDKN och rådgivning, sjukvård av läkare av olika specialiteter inför - i gynekologi och obstetrik, pediatrik, endokrinologi och terapi i barn och vuxna kirurgi, genetik.

Adrenogenitalt syndrom hos tjejer är mycket vanligare än hos pojkar. I den senare åtföljs det endast av mindre kliniska symptom på typen av för tidigt (för tidig) utveckling av fenotypa sekundära sexuella egenskaper.

Orsaker och patogenes av sjukdomen

Betydelsen av principen om etiologi och patogenes är redan avslutad i definitionen av denna patologi. Skälet till dess förekomst är defekt (ärvd) en av de gener som kodar de motsvarande enzymer involverade i syntesen av binjurebarken steroider (i steroidogenes), i synnerhet, kortisol eller transportproteiner binjurebarken. Genen som reglerar den normala syntesen av kortisol är lokaliserad i ett par av den sjätte autosomen, varför arvernet för det adrenogenitala syndromet är autosomalt recessivt.

Det innebär att det finns bärare av sjukdomen, det vill säga en grupp människor vars patologiska tillstånd är dolda. Ett barn, far och mor (var och en) har en sådan dold patologi kan födas med uppenbara tecken på sjukdom.

Den huvudsakliga länken i mekanismen för utveckling av alla sjukdomar är nedsatt biosyntes av kortisol och dess otillräckliga produktion på grund av en defekt i enzymet 21-hydroxylas. Cortisolbrist, i enlighet med principen om omvänd neurohormonal kommunikation, är en faktor som stimulerar utsöndringen av den främre hypofysen av en ytterligare mängd adrenokortikotropiskt hormon. Och överskottet av det senare stimulerar i sin tur funktionen av binjurskortet (steroidogenesen), vilket leder till hyperplasi.

Adrenal hyperplasi orsakar aktiv utsöndring av inte bara progesteron och 17-hydroxiprogesteron, det vill säga steroidhormoner som föregår den enzymatiska blockaden, men också androgener, vilka syntetiseras oberoende av enzymet 21-hydroxylas.

Resultatet av alla dessa processer är således följande:

  1. Brist på kortisol glukokortikosteroid.
  2. Högt kompensationsinnehåll i kroppen adrenokortikotropiskt hormon.
  3. Bristen på mineralcorticoidhormon aldosteron.
  4. Överdriven sekretion av binjurarna av progesteron, 17-hydroxiprogesteron och androgener.

Former av adrenogenitalt syndrom

I enlighet med typen av enzym vars gen innehåller en defekt finns för närvarande 7 nosologiska varianter av syndromet, varav den ena är lipid (fett) hyperplasi hos binjurarna på grund av brist på protein-STAR / 20,22-desmolas och de andra sex beror på defekten av följande enzymer :

  • 21-hydroxylas;
  • 3-beta-hydroxysteroiddehydrogenas;
  • 17-alfa hydroxylas / 17,20-lyas;
  • 11 beta-hydroxylas;
  • P450 oxidoreduktas;
  • aldosteronsyntetas.

I genomsnitt är 95% av sjukdomen orsakad av adrenogenitalt syndrom på grund av en brist på enzymet 21-hydroxylas, resten av dess former är mycket sällsynta.

Beroende på arten av defekterna av ovanstående enzymer och kliniska manifestationer presenteras följande varianter av sjukdomen i klassificeringen.

Enkel viril form

Indelad i medfödd klassisk, där aktiviteten av 21-hydroxylas är mindre än 5% och icke-klassisk eller sen pubertet (aktiviteten för samma enzym är mindre än 20-30%).

Solter form (klassisk)

Det utvecklas när:

  • 21-hydroxylasaktivitet mindre än 1%;
  • enzymbrist 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenas, som förekommer hos personer med en manlig genotyp med symptom på manlig falsk hermafroditism och hos personer med en kvinnlig genotyp - utan tecken på virilisering;
  • proteinbrist STAR / 20,22-desmolas, manifesterad hos personer med en kvinnlig fenotyp mycket allvarlig form av hyperpigmentering;
  • brist på enzymet aldosteron syntetas.

Hypertensiv form

I vilka finns det:

  1. Klassisk eller medfödd, som härrör från bristen på enzymet 11-beta-hydroxylas och utvecklas med virilisering hos personer med en kvinnlig fenotyp; enzymbrist 17-alfa-hydroxylas / 17,20-lyas - med stuntad tillväxt, spontanitet i puberteten, med en kvinnlig genotyp - utan viriliseringssymptom, med ett manligt släkt med falsk manlig hermafroditism.
  2. Icke-klassisk eller sen brist på enzymet 11-beta-hydroxylas (hos personer med en kvinnlig fenotyp - med symtom på virilisering), brist på 17-alfa-hydroxylas / 17,20-lyas i enzymet - med tillväxtnedgång och spontanitet i puberteten utan virilisering hos de med kvinnlig genotyp, med falsk hermafroditism - i närvaro av manlig genotyp.

Symptom på patologi

Kliniska symptom och störningar i kroppen av metaboliska processer karakteriseras av en stor variation. De beror på typen av enzym, graden av dess brist, graden av den genetiska defekten, karyotypen (man eller kvinna) hos patienten, typen av hormonsyntesenhet etc.

  • Med ett överskott av adrenokortikotropiskt hormon

Som ett resultat av ett högt innehåll av adrenokortikotropiskt hormon i kroppen, som är en konkurrent till melanocytstimulerande hormon, binder sig till receptorerna i det senare och stimulerar produktionen av kutant melanin, vilket uppenbaras av hyperpigmentering i könsorganen och hudvecken.

  • Brist på kortisol glukokortikosteroid

Det leder till hypoglykemisk syndrom (lågt blodsocker), vilket kan utvecklas i alla åldrar med otillräcklig ersättningsbehandling. Speciellt hård hypoglykemi överförs till en nyfödd bebis. Dess utveckling kan lätt utlösas av otillbörlig eller oregelbunden (otidsbunden) utfodring eller andra anknutna sjukdomar.

  • Med aldosteronbrist

Steroidhormonet aldosteron är den huvudsakliga mineralcorticoiden som påverkar saltmetabolism i kroppen. Det ökar urinutskiljningen av kaliumjoner och bidrar till kvarhållandet av natriumjoner och klor i vävnaderna, vilket resulterar i ökad förmåga hos den senare att behålla vatten. Med en aldosteronbrist utvecklas en sjukdom av vatten- och elektrolytmetabolism i form av "saltförlustsyndrom". Det uppenbaras av upprepning, upprepad massiv (i form av en "fontän") kräkningar, en ökning av den dagliga volymen urin, kroppens uttorkning och svår törst, en minskning av blodtrycket, en ökning av antalet hjärtkollisioner och arytmier.

  • Överdriven androgen utsöndring

Under perioden med fostrets embryonala utveckling med kvinnlig karyotyp (46XX) orsakar det virilisering av de yttre genitala organen. Intensiteten hos denna virilisering kan vara från 2: e till 5: e graden (i enlighet med Prader-skalan).

  • Överdriven syntes av binjure androgener

Överskott av dehydroepiandrosteron, androstenedion, testosteron efter födseln orsakar pojkar till för tidig isoseksuell puberteten, som uppenbaras av en ökning i penis och erektioner. För tidig sexuell utveckling av tjejer med adrenogenitalt syndrom uppträder på heteroseksuell typ och manifesteras av en ökning och spänningsklitoris.

Hos män och kvinnor, i åldern 1,5-2 år, observeras utseendet av akne, hårväxt och grovhet av rösten. Dessutom accelererar linjär tillväxt, men samtidigt är differentieringen av benvävnad snabbare än den linjära tillväxten, vilket leder till att epifysspirutzonen stängs av 9-11 år. I slutändan är barnen fortfarande stunted.

  • Solterär (klassisk) form

Den allvarligaste typen av adrenogenital syndrom, som hos barn, både män och kvinnor, manifesterar sig redan under de första dagarna och veckorna efter födseln genom en långsam ökning av kroppsvikt, "utspolning" upprepade kräkningar, aptitlöshet, buksmärta, upprepning, lågt innehåll blod natriumjoner och förhöjda kaliumjoner. Förlust av natriumklorid (salt) leder i sin tur till uttorkning av kroppen och förvärrar frekvensen och massiviteten av kräkningar. Kroppsviktminskningen, slöhet och svårighet suger verkar. Som ett resultat av frånvaro eller otillräcklig och otillräcklig intensivvård är utvecklingen av ett collaptoid tillstånd, en dödlig kardiogen chock, möjlig.

  • I fallet med viril och saltlösande former

Intrauterin hyperandrogenism kan stimulera virilisering av de externa genitala organen i en sådan utsträckning att tjejer har en varierande grad av fusion av scrotal suturen och en förstorad klitoris. Ibland har flickans yttre könsorgan jämn likhet med männen, vilket medför att personalen på mammalsjukhuset registrerar det och föräldrarna tar upp som en pojke. Hos pojkar är de yttre könsorganen lämpliga, ibland kan penisens storlek vara något större.

Efter födseln upplever både flickor och pojkar en ökning av de kliniska manifestationerna av ett överskott androgener - en ökning av benmognadsgraden och den fysiska utvecklingen, liksom en ökning av klitorisens storlek och spänningar i flickor, en ökning av penisstorleken och utseendet på erektioner hos pojkar.

  • Uppenbarelsen av icke-klassiska former av sjukdomen

Det noteras endast i 4 - 5 årsåldern i form av för tidig hårväxt i axillära och publika områden. Andra kliniska symtom på denna form existerar inte.

  • I hypertensiv form

Karakteristisk för den hypertensiva formen är ökat blodtryck, vilket sker sekundärt till följd av en kompensatorisk ökning av koncentrationen av deoxikortikosteron, vilket är ett mindre mineralocorticoidoidoidhormon av binjurskortet. Under dess inflytande föreligger en fördröjning i kroppen av natriumsalter och följaktligen av vatten, vilket leder till en ökning av blodvolymen i blodet. Ibland är en samtidig minskning av kaliumsalter möjlig, följt av muskelsvaghet, hjärtrytmstörningar, ökad törst mot bakgrund av en ökning av daglig diurese, ett brott mot blodets syrabasstatus.

diagnostik

För närvarande finns det diagnostiska alternativ för planering av graviditet (med bevarad fertilitet), i prenatala och nyfödda perioder. De två första typerna av diagnostik utförs i händelse av närvaro av anamnestiska eller kliniska laboratoriedata, vilket tyder på möjligheten att förekomsten av en motsvarande ärftlig patologi hos en förälder eller ett foster.

För att identifiera graden av risk för fostrets framtid vid planeringsstadiet av graviditet hos män och kvinnor är prover med adrenokortikotropiskt hormon. De tillåter dig att bekräfta eller avvisa närvaron av ett heterozygot bärarmedium eller en icke-klassisk form av medfödd dysfunktion i binjurskortet.

Kliniska riktlinjer för prenatal diagnos (fosterutveckling) inkluderar:

  1. Genetisk analys av adrenogenitalt syndrom, som består i studier av chorionvirusceller under graviditetens första trimester och i andra trimestern i molekylärgenetisk analys av celler som finns i fostervätskan, vilket gör det möjligt att diagnostisera bristen på enzymet 21-hydroxylas.
  2. Bestämning i den första trimestern av koncentrationer av 17-hydroxiprogesteron och androstenedion i blodet hos en gravid kvinna samt i fostervätskan som erhållits för studier av chorionvilli och under andra trimestern - i blodet av den gravida kvinnan och i vatten som erhållits med hjälp av amniocentes. Dessa analyser ger möjlighet att identifiera bristen på enzymet 21-hydroxylas. Dessutom möjliggör analysen av fostervätska att bestämma koncentrationen av 11-deoxikortisol för att detektera bristen på enzymet 11-beta-hydroxylas.
  3. Bestämning av sexkaryotyp och typning av vävnadskompatibilitetsgener (HLA) genom att studera DNA erhållet från korionisk villi, som samlas in vid 5-6 veckors graviditet enligt metoden för punkteringsbiopsi.

Neonatal screening (i neonatalperioden) i Ryssland har genomförts sedan 2006. I enlighet därmed utförs studier av blodhalter av 17-hydroxiprogesteron hos alla barn på femte dagen efter födseln. Neonatal screening gör det möjligt att snabbt och optimalt ta itu med problemen med diagnos och behandling av sjukdomen.

behandling

Alla patienter med adrenogenital syndrom förskrivs kontinuerlig ersättningsterapi med glukokortikoidläkemedel, vilket möjliggör att kompensera bristen på kortisol i kroppen och undertrycka (enligt återkopplingsmekanismen) överskott av adrenokortikotropiskt hormon. För barn med öppna benutvecklingsområden är Cortef ett sätt att välja, vilket är hydrokortisontabletter. Vid tonåring och äldre behandling tillåts hormonella droger av den långvariga behandlingen - prednison och dexametason.

Kortef och Kortineff läkemedel som används vid behandling av adrenogenitalt syndrom

I fallet med sjukdomsförlustformen, förutom glukokortikoiderna, är läkemedlet Cortineff eller fludrocortison, som är ett syntetiskt hormon av binjurskortet med hög mineralkortikoidaktivitet, föreskriven. Nyfödda, förutom fludrocortison, måste tillsätta natriumklorid i en daglig dos på 1-2 gram i form av saltat vatten till den vanliga utfodringen.

För att förhindra överdosering av hormonella läkemedel och val av adekvata doser är det nödvändigt att kontinuerlig övervaka fysisk utveckling och laboratorieundersökningar av hormonnivåer. Sådana indikatorer i samband med glukokortikoidbehandling är data om graden av förändringar i tillväxt, benmognad, kroppsvikt och kliniska symptom på virussyndromet, serum 17-hydroxiprogesteron eller androstenedion och urinlösning av pregnatriol.

Tillförlitligheten av Corineff doser kan bedömas av förekomsten och frekvensen av upprepning, speciellt "utspolning", mängden viktökning, huddermator, aptit och hos äldre barn - med blodtryck. Från laboratorieundersökningar är nivån av natrium- och kaliumjoner i blodet förändringar i plasma-reninaktiviteten av objektiv betydelse. Att bestämma nivån på den senare är nödvändig hos alla patienter, oavsett närvaron och svårighetsgraden av symtom på saltförlust.

Förutom konservativ behandling utförs en enstegs kirurgisk (feminiserande) plast av de yttre könsorganen hos flickor i åldrarna 1-2 år med klassiska former av patologi. Med signifikant allvarlig virilisering, 1-2 år efter den första menstruationsblödningen, men före sexuell aktivitet börjar den andra etappen av kirurgisk behandling, som består av en konventionell eller kombinerad intolitoplastik.

Adrenogenitalt syndrom hos antalet ärftliga endokrina sjukdomar är de vanligaste. Det är emellertid lätt att upptäcka och adekvat behandling, som särskilt underlättas genom neonatal screening, att ge människor med denna patologi en tillräckligt hög livskvalitet.

Adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom är uppdelad i medfödd form, som anses vara en klassisk och icke-klassisk ljusform, som inkluderar post-pubertal och pubertal. De klassificeras enligt hyperandrogenism och nivån av C21-hydroxylasbrist. Med denna sjukdom produceras en överdriven mängd androgener i binjurarna och hormonet gonadotropin frisätts i otillräckliga mängder. Som ett resultat av detta finns en signifikant kränkning av efterföljande tillväxt av folliklar, liksom deras mognad, i äggstockarna.

Den huvudsakliga orsaken till adrenogenital syndrom anses vara en medfödd brist på ett element som C21-hydroxylas, ett speciellt enzym som är involverat i syntesen av androgener som produceras i binjurskortet. Detta enzym bildas i tillräckliga kvantiteter under påverkan av en gen som ligger i den korta armen hos autosomen - ett par av den 6: e kromosomen. Som regel är arv av denna sjukdom autosomal-recessiv i naturen. Om det bara finns en patologiskt förändrad gen i kroppen, kan sjukdomen inte utvecklas, och endast när de patologiska genen ligger i olika par av kromosomer kan adrenogenital syndrom utvecklas.

Symptom på adrenogenitalt syndrom

I den medfödda formen av adrenogenitalt syndrom produceras även en överdriven mängd androgener, även under perioden med intrauterin utveckling, när binjurens hormonella funktion bildas. Ett överskott av androgener leder till sexuell differentiering i samband med det kvinnliga fostret. Vid 9-11 veckors intrauterin utveckling har fostret redan en sexstruktur och organ som är karakteristiska för den kvinnliga kroppen, även om de yttre könsorganen på detta stadium just börjar bilda. I detta fall bildas den kvinnliga fenotypen från den ursprungliga typen.

Den kvinnliga fostret och dess yttre könsorgan påverkas av överdriven testosteronproduktion, vilket resulterar i en signifikant ökning av könsorganets tuberkel, som sedan har formen av en penisliknande klitoris, de labiosakrala fogarna sammanfogar och liknar skrotet i form. Den urogenitala sinus öppnas under deformerade klitoris, som inte distribueras initialt till slidan och urinröret. Därför, när ett barn föds, är dess kön ofta felaktigt bestämd. Eftersom gonaderna i äggstockarna förvärvar en kvinnlig form, kallas medfödd adrenogenital syndrom ofta falsk kvinnlig hermafroditism, under den prenatala utvecklingen av androgener leder till hyperplasi hos binjurarna.

Barn som lider av denna sjukdom behöver konstant övervakning av pediatriska endokrinologer. Moderna medicinska tekniker möjliggör en tidig kirurgisk behandling av adrenogenitalt syndrom, så att den kirurgiska metoden kan användas för att korrigera kön och barnet vidareutvecklas enligt kvinnotypen. Nu vänder gynekologer-endokrinologer ofta till patienter i vilka adrenogenital syndrom karakteriseras av en sen form.

I den medfödda formen av pubertal manifesterar C21-hydroxylasbrist i perioden för prenatal utveckling även under pubertalperioden, då den hormonella funktionen av binjurskortet endast uppenbaras. Men brott är särskilt märkbara omedelbart före starten av den första menstruationen i en tjej. Och om vanligen i en befolkning den första menstruationen äger rum i åldersgränsen 12-13, då förekommer den första menstruationen i flickor med medfödd adrenogenitalt syndrom som kännetecknas av pubertetsform mycket senare, endast vid 15-16 år.

Menstruationscykeln i denna sjukdom är ganska instabil, menstruationen är oregelbunden, flickor tenderar att oligomenorré. Intervallet mellan menstruation är betydande, som regel är det 30-45 dagar.

Hirsutism är ganska uttalad, det manifesterar sig ofta i tillväxten av stavhår som ligger längs den vita linjen i buken, i tillväxten av hår över överläppen på manligt sätt, på höfterna och runt bröstvårtor. Ett stort antal talgkörtlar uppträder på kroppen, det förekommer ofta hårfolliklar, huden på ansiktet blir fet, porerna växer och expanderar. Flickor som lider av pubertetsform av adrenogenitalt syndrom utmärker sig av en ganska hög tillväxt och manlig konstitution, breda axlar och smalt bäck, observeras hypoplasticitet hos bröstkörtlarna. Som regel är de viktigaste klagomålen hos sådana patienter när de går till läkare förekomsten av akne eller en oregelbunden menstruationscykel.

Med denna post-pubertetsform av sjukdomen är symtomen på adrenogenital syndrom hos flickor märkbara först efter puberteten. Oftast blir symtomen uttalade efter en medicinsk abort, under en icke-utvecklande graviditet eller efter ett spontant missfall. Uttryckt i menstruationscykeln, intervallet mellan menstruation ökar betydligt, menstruationsflödet blir knappt, ofta finns förseningar.

I detta fall karakteriseras hyperandrogenism av relativt lätta tecken på manifestation, hirsutism är nästan inte uttalad och förekommer endast i en liten hårväxt på den vita linjen på buken, vissa hår kan vara på benen, nära bröstvårtor eller över överläppen. Bröstkörtlarna hos en tjej utvecklas på samma sätt som hennes kamrater, kroppsformen bildas enligt kvinnotypen, metaboliska störningar uppenbaras inte.

Diagnos av adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom kan identifieras med hjälp av moderna hormonella studier, såväl som genom visuell inspektion. Detta tar hänsyn till fenotypiska och anamnesiska data, såsom kroppshår på okaraktäristiska ställen för kvinnor, den manliga kroppen, utvecklingen av bröstkörtlarna, hudens tillstånd och allmänna utseende, förstorade porer och närvaron av akne. Adrenogenital syndrom karakteriseras av en signifikant kränkning av syntesen av steroider på 17-SNP, därför är förekomsten av denna sjukdom indikerad av en ökning av hormonhalten i blodet och identifieringen av två hormoner - DEA-C och DEA, vilka anses vara prekursorer för testosteron.

Det är också nödvändigt att bestämma indikatorn 17-COP under diagnosen, detekterad av urin för närvaron av androgenmetaboliter i den. Under blodprovet för att diagnostisera adrenogenitalt syndrom bestäms nivån av DEA-C och 17-SNP-hormoner. Med en omfattande undersökning för fullständig diagnos är det nödvändigt att överväga symptomen på hyperandrogenism och andra störningar i det endokrina systemet. I detta fall måste indikatorn 17-COP i urinen och halterna av hormonerna DEA-C, T, 17-SNP och DEA ​​detekteras två gånger - först före provet med dexametason och andra glukokortikoider, och sedan efter genomförandet. Om hormonhalten i analysen reduceras till 70-75%, indikerar detta produktion av androgener uteslutande i binjurskortet.

Noggrann diagnos av adrenogenitalt syndrom innefattar ultraljud av äggstockarna, under vilka anovulering detekteras, kan det bestämmas om folliklar med olika mognadsnivåer är närvarande som inte överstiger preovulatoriska storlekar. I sådana fall förstärks äggstockarna, men i motsats till polycystiskt äggstockssyndrom med adrenogenital syndrom observeras inte heller en ökning av stromvolymen eller närvaron av småfolliklar som är direkt under äggstockscapeln. I diagnostik används ofta mätning av basaltemperaturen, med sjukdomen som indikeras av fasens karaktäristiska varaktighet - menstruationsperiodens långa första fas och den andra fasen som är kort i tiden.

Behandling av adrenogenitalt syndrom

Under behandling av adrenogenital syndrom används glukokortikoidläkemedel som kan korrigera hormonfunktionen i binjurarna. Sällan använder läkare ett läkemedel som dexametason, vars dagliga dos inte får överstiga 0,5-0,25 mg. Under behandlingen krävs regelbunden övervakning av androgenernas nivå i patientens blod och metaboliter i urinen. Om menstruationscykeln normaliseras efter detta kan behandlingen betraktas som framgångsrik och effektiv. Efter läkemedelsbehandling bör ovulationscykler uppträda, som kan detekteras genom att mäta basaltemperaturen. Om detta avslöjade en förändring i menstruationscykeln och deras normalisering, då kan en kvinna bli gravid i mitten av menstruationscykeln.

Men även under graviditeten är det nödvändigt att fortsätta terapeutisk behandling med glukokortikoider fram till den 13: e veckan för att undvika spontan missfall. Vid denna tidpunkt är placentan korrekt formad, vilket kommer att säkerställa produktion av en tillräcklig mängd hormoner som är nödvändiga för korrekt bildning av fostret. Patienter som lider av adrenogenitalt syndrom bör övervakas noggrant av läkare i alla skeden av graviditeten. Fullvärdig behandling i de tidiga stadierna av fosterutveckling är särskilt viktigt. Basaltemperaturen bör mätas dagligen till den 9: e veckan av graviditeten, varannan vecka med ultraljudsdisposition är nödvändig för att detektera myometrialton och undersöka tillståndet för ovarieavlossningen.

Om en patient har haft ett spontant missfall bör östrogenhaltiga läkemedel vidtas för att avsevärt förbättra blodtillförseln till embryot under fostrets utveckling. Som förberedelse för graviditet föreskrivs kvinnor mikrofollin, vars dagliga dos är 0,25-0,5 mg eller proginova i en mängd av 1-2 mg. Kvinnans tillstånd bör övervakas noggrant, speciellt uppmärksamhet bör ägnas åt klagomål på smärta i underlivet, liksom förekomst av blödning ur urinvägarna.

Nu med adrenogenitalt syndrom vid behandling av graviditet, även under I-II-trimestern, används Duphaston, som är en analog av naturlig progesteron. Detta läkemedel kännetecknas inte av androgen effekt, vilket särskiljer det från norsteroid-seriens medel, vars användning kan leda till maskulinisering av fostret, särskilt kvinnligt. Detta läkemedel används också för att behandla livmoderhalsinsufficiens, vilket ofta är en samtidig sjukdom vid adrenogenitalt syndrom.

Om graviditeten, trots terapin, inte inträffar, inträffar inte ägglossningen, och menstruationsfasens varaktighet förblir densamma, förutom glukokortikoidbehandling, är det nödvändigt att stimulera början av ägglossningen. För att göra detta, använd klomifen, som föreskrivs i en dos av 50-100 mg vid vissa stadier av menstruationscykeln. När en kvinna bara besöker en läkare med klagomål om överdriven kroppshår på manlig princip, oregelbunden menstruation eller pustulärt utslag i ansikte och kropp, men inte är intresserad av graviditet, utförs behandlingen redan med andra droger.

Sådana medel innehåller som regel antiandrogener och östrogener, oftast bland dem används Diane-35. I närvaro av hirsutism i ett enda komplex med det administreras cyproteronacetat, vars dos är 25-50 mg per dag. Behandlingsförloppet med detta läkemedel är utformat i 12-14 dagar. En fullständig medicinsk behandling tar från tre månader till sex månader, först då blir behandlingen effektiv. Men patologins orsak är oupplöst, så efter att behandlingen avslutats börjar symtomen på det adrenogenitala syndromet återkomma.

Användningen av glukokortikoider, som möjliggör normalisering av ovariefunktionen, leder inte till en signifikant minskning av hirsutism. För att bli av med detta problem är det nödvändigt att ta orala preventivmedel med progestiner, såsom gestoden, desogestrel, norgestimate. Bland icke-hormonella läkemedel kan man skilja veroshpiron, vilket måste tas inom sex månader efter 100 mg dagligen, i det här fallet har de flesta patienterna en signifikant minskning av hirsutism.

I den posta pubertalformen av denna sjukdom är patienter som inte vill bli gravida, hormonella läkemedel som regel inte föreskrivna, särskilt om förseningarna inte är av lång sikt, och akne på huden är försumbar. Om en kvinna behöver ges hormonella preventivmedel, bör man föredra läkemedel som Mersilon, gestoden, desogestrel, norgestimat, men det är inte rekommenderat att ta sådana droger i mer än ett år.

Adrenogenitalt syndrom

Medfödd heteroseksuell form, feminisering, hos män manifesteras av manlig pseudo-hermafroditism. Det är väldigt sällsynt och är förknippat med hyperplasi i binjurebarkens retikala zon.

Manlig pseudohermafroditism kännetecknas av hypoplasi och atrofi hos könsorganen, bilateral abdominal kryptorchidism, testikelatrofi och aspermagenes. Gynekomasti utvecklas. Rösten blir tunn och förvärvar en kvinnlig timbre. Kroppshår skarp, på kvinnlig typ. Libido reducerad eller frånvarande. Fettpålagringar omfördelas av kvinnotypen. Benskelettet feminint, med ett brett bäck och smala axlar. Muskulaturen är dåligt utvecklad.

Förvärvat heteroseksuell form av adrenogenitalt syndrom, feminisering, hos män bestäms av utsöndringen av ett stort antal östrogener och en tumör i binjuren - ett kortikosterom. Typen av tumören är ofta malign. Genom neoplasmer, klinisk feminisering, är symtomen på devirilisering uttryckt hos män. Hårtillväxten minskar och blir feminin, rösten blir tunn. Testiklar atrofi, gynekomasti utvecklas. Livligt uppenbara förändringar i patientens psyke och beteende.

När det gäller den isoseksuella formen av adrenogenitalt syndrom hos kvinnor sker hyperproduktion av binjureöst öst i början av pubertalperioden. Det är associerat med en tumör i binjurarna. Sjukdomen är sällsynt. Perioden av puberteten hos tjejer börjar mycket tidigt, och hos kvinnor ökar sexuella och somatiska symtom på det kvinnliga könet.

I praktiskt medicin manifesteras medfödd adrenogenital syndrom, kombinerat med andra tecken på dysfunktion av binjurskortet och blandade former av adrenogenitalt syndrom.

Diagnos och differentialdiagnos av adrenogenitalt syndrom

Sjukdom på grund av mångfalden av den kliniska bilden är svår att bestämma. Adrenogenital syndrom måste differentieras från prematur mognad orsakad av andra sjukdomar (maligna tumörer i testiklarna, epifysens tumör, skada på den tredje hjärnkammaren), vars utveckling börjar sen - efter pubertets början.

Ovarial tumörer kan också leda till utveckling av adrenogenital syndrom. Dessa inkluderar adrenoblastom, luteom, tech, etc., vars utveckling börjar efter puberteten.

Stein-Leventhal syndrom orsakas av cystisk degenerering av äggstockarna. Verklig hermafroditism utvecklas sent, vid pubertet, medan pseudo-hermafroditism uppträder omedelbart efter barnets födelse. Med sann hermafroditism har en individ körtlar av man och kvinna.

Behandling av adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom som orsakas av diffus hyperplasi av binjurebarkens retikala zon kan framgångsrikt behandlas med kortison eller dess derivat - prednison, dexametason och liknande. Denna behandling bör ha en substitutionseffekt. Externiserad kortison normaliserar kortisolnivåer och undertrycker hypofyshypersekretion. Som ett resultat reduceras utsöndringen av androgener och östrogen hos binjuren, symptomen på adrenogenital syndrom försvinner. Tilldela 100 mg per dag i en vecka och sedan flytta till en underhållsdos på 25 mg per dag. Om syndromet är associerat med natriumförlust kombineras kortison med doxycyklin. Hormonbehandling av adrenogenital syndrom ger bästa effekten om den påbörjas i ett tidigare skede hos ett barn under två år.

Kirurgisk behandling utföres adrenogenitalt syndrom, om sjukdomen orsakas av en benign eller malign tumör i binjurebarken, med blandade former Aper syndrom - Halle när giperandroidnye symtom i kombination med giperglyukokortitsizmom eller hyperaldosteronism, är hyperplastiska formerna av syndromet inte botas kortikoid.

Utför adrenalektomi med efterföljande plastkorrigering av de yttre genitala organen av man eller kvinna.

Adrenogenitalt syndrom

I klinisk praxis utmärks, beroende på graden av C21-hydroxylasbrist och därmed graden av hyperandrogenism, den klassiska formen av medfödd adrenogenital syndrom och milda former, även kallade icke-klassiska (pubertal och postpubertalformer). Överdriven frisättning av androgener genom binjurarna hämmar frisättningen av gonadotropiner, vilket resulterar i försämrad tillväxt och mognad av folliklarna i äggstockarna.

Den klassiska formen av medfödd adrenogenital syndrom

hyper av androgener börjar i livmodern med början av hormonell adrenal funktion - 9-10: e veckan i fosterstadiet. Under påverkan av androgens överskott störs sexuell differentiering av fostret hos kvinnokromosomkön. Under denna period av fosterstadiet gonader redan har en tydlig sexuell identitet, inre könsorganen är också inneboende i strukturen av kvinnligt kön, och de yttre könsorganen är i formativa skede. Från den så kallade neutrala typen bildas en kvinnlig fenotyp. Under inflytande av ett överskott av testosteron sker virilisering av de yttre könsorganen hos kvinnliga foster: köns knöl ökar, blir penisoobrazny klitoris samman labiosakralnye veck, att få typ av pungen är urogenital sinus inte delas in i urinröret och vagina, och kvarstår och öppnar i penisoobraznym klitoris. Sådan virilisering leder till en felaktig sexbestämning vid födseln. Eftersom könskörtlarna är kvinnliga struktur (äggstockar), har denna patologi fått ett annat namn - en falsk kvinnlig hermaphroditism. Hyperproduktion av androgener i prenatalperioden orsakar hyperplasi hos binjurarna; Denna form av adrenogenital syndrom kallas den klassiska formen av medfödd adrenal hyperplasi.

Sådana barn är patienter av barn-endokrinologer, taktiken för deras hantering och behandling har utvecklats, vilket möjliggör en tidig kirurgisk korrigering av kön och styrning av ytterligare utveckling på kvinnotypen.

Eventuella hänvisningar till gynekologer och endokrinologer är patienter med sena former av adrenogenitalt syndrom.

Pubertal form av adrenogenital syndrom (medfödd dysfunktion av binjurskortet)

I denna form av adrenogenitalt syndrom manifesterar medfödd C21 hydroxylasbrist i pubertalperioden, under den fysiologiska ökningen av bihånsbarkens hormonella funktion, i den så kallade adrenarcheperioden, 2-3 år före menarche - menstruationsstart. Den fysiologiska ökningen av androgenernas utsöndring vid denna ålder ger en pubertal "tillväxtspurt" och utseendet av sexuell hårfördelning.

Den kliniska bilden präglas av sen menarche, den första menstruationen kommer 15-16 år, medan i befolkningen - 12-13 år. Menstruationscykeln är instabil eller oregelbunden i naturen med tendens till oligomenorré. Intervallet mellan perioder är 34-45 dagar.

Hirsutism har en uttalad natur: tillväxten av stånghår observeras längs den vita linjen i buken, på överläppen, areola, lårets inre yta. Multipel akne noteras i form av suppurativa hårsäckar och talgkörtlar, ansiktshuden är fet, porös.

Flickor karaktäriseras av lång livslängd, fysik har otydligt uttryckt manliga eller intersex egenskaper: breda axlar, smalt bäcken.

Bröstkörtlarna är hypoplastiska.

De viktigaste klagomålen som leder patienter till en läkare är hirsutism, akne och en instabil menstruationscykel.

Post-pubertal form av adrenogenitalt syndrom

Kliniska manifestationer manifesterar sig i slutet av det andra decenniet av livet, ofta efter ett spontant missfall i tidig graviditet, en icke-utvecklande graviditet eller medicinsk abort.

Kvinnor rapporterar menstruella oegentligheter enligt typen av förlängning av intermenstrualperioden, en tendens till förseningar och en minskning av menstruationen.

Eftersom hyperandrogenism utvecklas sent och har en "mjuk" karaktär, är hirsutism inte särskilt uttalad: den stackiga hårighet i den vita linjen i buken, areola, över överläppen och skenor.

Mammary körtlar är utvecklade efter ålder, kroppstyp är av rent kvinnlig typ.

Det bör noteras att hos patienter med adrenogenital syndrom detekteras metaboliska störningar som är karakteristiska för polycystiskt äggstockssyndrom.

Orsaker till adrenogenitalt syndrom

Huvudorsaken är den medfödda bristen på enzymet C21-hydroxylas, vilket är involverat i syntesen av androgener i binjurskortet. Den normala bildandet och underhållet av detta enzym tillhandahålls av en gen som ligger i den korta armen av ett av paren i den 6: e kromosomen (autosom). Erfarenhet av denna patologi är autosomal-recessiv i naturen. I bäraren av en patologisk gen kan denna patologi inte visas, den manifesterar sig i närvaro av defekta gener i båda autosomen i det 6: e paret.

Diagnos av adrenogenitalt syndrom

Förutom de anamnesiska och fenotypiska uppgifterna (kroppsbyggnad, hårväxt, hudtillstånd, utveckling av bröstkörtlarna) är hormonella studier avgörande för att diagnostisera diagnosen.

Vid adrenogenitalt syndrom försämras steroidsyntesen vid 17-SNP-scenen. Följaktligen är hormonella tecken en ökning av blodnivåerna hos 17-SNP, liksom DEA och DEA-C-testosteronprekursorer. För diagnostiska ändamål kan definitionen av 17-COP i urin-androgenmetaboliter användas.

Den mest informativa är ökningen av 17-SNP och DEA-C i blodet, som används för differentialdiagnos med andra endokrina störningar, vilket visar symptom på hyperandrogenism. Bestämningen av 17-SNP, T, DEA, DEA-C i blodet och 17-KS i urinen utförs före och efter testet med glukokortikoider, exempelvis dexametason. Minskningen i nivån av dessa steroider i blod och urin med 70-75% indikerar adrenal ursprung av androgener.

Ovarian ultraljud har ett diagnostiskt värde. Eftersom anovulering sker i adrenogenital syndrom kan närvaron av folliklar av olika mognadsgrad som inte når preovulatoriska storlekar, de så kallade multifollulära äggstockarna, noteras ekkoskopiskt, storleken på äggstockarna kan vara något större än normalt. Emellertid, till skillnad från äggstockarna med polycystiskt äggstockssyndrom, ökar de inte stromvolymen och det finns inget arrangemang av små folliklar i form av ett "halsband" som är typiskt för denna patologi under ovariekapseln.

Mätningen av basaltemperaturen, som kännetecknas av en utsträckt första fas av cykeln och en förkortad andra fas av cykeln (insufficiens av corpus luteum), är också av diagnostisk betydelse.

Differentiell diagnos av adrenogenitalt syndrom

Differentiella diagnostiska tecken på adrenogenitalt syndrom och polycystiskt äggstockssyndrom

indikatorer

AGS

PCOS

Normal eller förhöjd

Test med dexametason

Hirsutismens allvar

Missfall i 1: a trimestern

Ostabil cykel med tendens till oligomenorré

Oligo-, amenorré, DMK

Folliklar av olika mognadsträckor, volym upp till 6 cm 3

Förstorad av stroma, folliklar med en diameter upp till 5-8 mm, subkapsulär, volym> 9 cm 3

Behandling av adrenogenitalt syndrom

Glukokortikoidläkemedel används för att korrigera binjurens hormonella funktion.

För närvarande föreskrivs dexametason i en dos av 0,5-0,25 mg. per dag under kontroll av blod androgener och deras metaboliter i urinen. Effektiviteten av terapin indikeras genom normalisering av menstruationscykeln, utseendet av ägglossande cykler, vilket registreras genom att mäta basaltemperaturen, echoskopi hos endometrium och äggstockar i mitten av cykeln och graviditetens början. I det senare fallet fortsätter glukokortikoidbehandling att undvika abort fram till den 13: e veckan - perioden för bildande av placentan, vilket ger den nödvändiga nivån av hormoner för normal utveckling av fostret.

Under de första veckorna av graviditeten är noggrann observation nödvändig: upp till 9 veckor - mätning av basaltemperaturen en gång vartannat vecka - en ultraljudsskanning för att detektera en ökad tonus av myometriumet och ultraljudssymbolerna för avlossningen av ägget. När spontana missfall i historien används östrogenhaltiga läkemedel för att förbättra blodtillförseln till det utvecklande embryot: mikrofollin (etinylestradiol) 0,25-0,5 mg per dag eller 1-2 mg per dag, övervakas av kvinnans tillstånd och har smärtor under buken, blodig urladdning från könsorganet.

För närvarande är behandling av missfall i adrenogenitalt syndrom i graviditeten I-II gravid, effektiv vid användning av en analog naturlig progesteron, dufaston, 20-40-60 mg per dag. Att vara ett derivat av didrogesteron har inte androgen effekt i motsats till progestogenerna i norsteroidserien, vilket uppenbaras av tecken på virilisering i moderen och maskulinisering hos kvinnliga foster. Dessutom är användningen av dufaston effektiv vid behandling av funktionell ismisk-cervikal insufficiens, ofta associerad med adrenogenitalt syndrom.

I avsaknad av graviditet (ägglossning eller insufficiens av corpus luteum, registrerad enligt basaltemperaturen) rekommenderas att stimulera ägglossningen med klomifen efter behandling med glukokortikoider: från den 5 till den 9 eller från den tredje till den 7: e dagen av cykeln 50-100 mg.

I de fall en kvinna inte är intresserad av graviditet, och huvudklagomålet är överdriven hårväxt, pustulärt utslag på huden eller oregelbunden menstruation rekommenderas behandling med droger som innehåller östrogener och antiandrogener (se Behandling av hirsutism med PCOS). Det vanligaste läkemedlet är Diane-35. Det är mer effektivt med avseende på hirsutism på grund av Diane att förskriva cyproteronacetat i en dos av 25-50 mg (androkur) under de första 10-12 dagarna efter administreringen. Användningen av dessa läkemedel i 3-6 månader ger en uttalad effekt. Tyvärr, efter att ha tagit drogerna, uppträder symtomen på hyperandrogenism, eftersom denna behandling inte eliminerar orsaken till patologin. Det bör också noteras att användningen av glukokortikoider, normaliserande äggstocksfunktion, har liten effekt på reduktionen av hirsutism. Orala preventivmedel, som inkluderar progestinerna från den sista generationen (desogestrel, gestoden, norgestimat), har antiandrogena effekter. Av de icke-hormonella läkemedlen är Verohpiron effektiv, vilket i en dos av 100 mg per dag i 6 månader eller mer minskar hirsutism.

Med sen efter pubertetsform av adrenogenitalt syndrom, med mild hudexponering av hyperandrogenism och instabil menstruationscykel utan långa fördröjningar behöver patienter, om de inte är intresserade av graviditet, inte ha hormonbehandling.

Vid användning av hormonella preventivmedel ges preferens till monoskala (mercilon) och trefas med den senast genererade progestogenkomponenten (desogestrel, gestoden, norgestimat), som inte har androgen effekt. Långvarig användning av enfas hormonella preventivmedel som innehåller 30 μg etinylestradiol, såsom marvelon eller femoden (mer än ett år utan paus) kan orsaka hyperinhibering av ovariefunktionen och amenorré på grund av hypogonadotropa störningar, inte hyperandrogenism.

Adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom är en medfödd sjukdom som karaktäriseras av binjurebarkens dysfunktion. Sjukdomen åtföljs av ökad produktion av manliga könshormoner (androgener).

Adrenogenital syndrom orsakas av medfödda genetiska mutationer som leder till otillräcklig produktion av speciella enzymer som är ansvariga för bildandet av binjurhormoner. Således reduceras nivån av hormoner aldosteron och kortisol, men produktionen av manliga könshormoner (androgener) ökar.

Orsaker till adrenogenitalt syndrom

Adrenogenital syndrom är en ärftlig sjukdom som utvecklas som en följd av mutationer av gener som ansvarar för produktion av binjurhormoner.

Denna sjukdom är ärvd på ett autosomalt recessivt sätt. Om en av föräldrarna har adrenogenitalt syndrom, kommer barnet inte ha denna patologi. Om båda föräldrarna är bärare av denna mutation, kan sannolikheten för att ha ett sjukt barn vara från 0 till 25%. Om en av föräldrarna är sjuk med adrenogenital syndrom, och den andra är en bärare av mutationen, är sannolikheten för att ha ett sjukt barn 75%.

Symptom på adrenogenitalt syndrom

De viktigaste symptomen på adrenogenitalt syndrom är:

· Relativ stor storlek av penis i barndomen;

· Ökad pigmentering av huden

· Låg tillväxt (inte alltid);

· Persistent ökning av blodtrycket

Diagnos av adrenogenitalt syndrom

Diagnos av adrenogenitalt syndrom innefattar följande aktiviteter:

· Samla sjukdomshistoria och analysera patientklagomål

· Vid undersökning av en patient uppmärksammas överdriven pigmentering av huden, högt blodtryck, låg tillväxt, överdriven kroppshårtillväxt samt förändringar i de yttre genitala organen;

· Blodtest för bestämning av hormonhalten (det finns en minskning av nivån av kortisol och aldosteron samt en ökning av nivån hos manliga könshormoner (androgener));

· Blodetest för att bestämma nivån av 17-hydroxiprogesteron. Det är föregångaren till adrenal cortex hormoner. Med denna patologi noteras dess höga innehåll;

· Andra studier (enligt läkarens bedömning).

Typer av adrenogenital syndrom

Tre former av adrenogenital syndrom utmärks: förlustformen, den enkla virala formen och den icke-klassiska (postpubitala) formen.

Solterär form av adrenogenital syndrom manifesterar sig redan under det första året av ett barns liv. Vid flickor noteras pseudohermafroditism när de yttre könsorganen är manliga, och de interna genitalierna utvecklas normalt. Vid pojkarna är penis förstorad och överdriven pigmentering av pungen noteras också. Funktionsinsufficiens hos binjurebarken kan leda till illamående, kräkningar, diarré, överdriven hudpigmentering, anfall och andra manifestationer.

I den enkla virala formen är förändringarna på könsdelen likadana som i ensamformen, men det finns inga manifestationer av binjurinsufficiens. Vid flickor noteras pseudohermafroditism, och hos pojkar, en ökning av penisstorleken.

I icke-klassisk (post pubertal) form av adrenogenitalt syndrom är förändringar i könsorganen frånvarande. Dessutom finns inga fenomen och binjurinsufficiens. Ofta observeras denna form av adrenogenitalt syndrom hos kvinnor under undersökningar för dålig menstruation eller för infertilitet.

Vid adrenogenitalt syndrom är behandling av en endokrinolog och barnläkare nödvändig.

Behandling av adrenogenitalt syndrom

Den enda metoden för behandling av adrenogenital syndrom är hormonersättningsterapi, med vilken det är möjligt att kompensera för bristen på glukokortikosteroidhormoner.

Komplikationer av adrenogenitalt syndrom

Komplikationer med adrenogenitalt syndrom är infertilitet och psykologiska problem. Patienten kan utveckla depression, aggressivt beteende, självmordstendenser.

Förebyggande av adrenogenitalt syndrom

Eftersom adrenogenital syndrom är en medfödd sjukdom finns det inga specifika profylaktiska åtgärder för denna patologi.

Förebyggande begränsas endast av föräldrar till det ofödda barnet. Korrekt planering av graviditet, eliminering av effekterna av negativa faktorer under graviditeten, samt samråd med en genetiker är nödvändiga.

Du Kanske Gillar Pro Hormoner