Många former av denna sjukdom åtföljs av ökad utsöndring av binjurarna av manliga könshormoner (androgener), vilket resulterar i kvinnor congenital adrenal hyperplasi brukar åtföljas av utvecklingen av virilization, det vill säga manliga sekundära sexuella egenskaper (hårväxt, och manliga mönster skallighet, djup röst, muskelutveckling). I detta avseende kallades tidigare denna patologi "medfödd adrenogenital syndrom".

Definition och relevans av patologi

Adrenogenitalt syndrom eller kongenital adrenal hyperplasi (VDKN) eller kongenital adrenal hyperplasi (CAH) är en grupp av ärftliga sjukdomar som manifesterar kronisk primär adrenal insufficiens och patologiska tillstånd i form av störningar av könsdifferentiering eller sexuell utveckling och för tidig sexuell utveckling.

En betydande plats i detta problem upptas av icke-klassiska patologiska varianter, vilka senare manifesteras av sådana reproduktionsstörningar som missfall och infertilitet. Den totala frekvensen av förekomsten av de klassiska formerna av sjukdomen är ganska hög. Fler människor lider av kaukasier.

I typiska fall, bland olika grupper av befolkningen, detekteras VDKN hos nyfödda med en frekvens på 1:10 000-1: 18 000 (i Moskva - 1:10 000). Om en monozygot (båda alleler i genotypen är densamma) förekommer dessutom med en genomsnittlig frekvens av 1: 5 000-1: 10 000, sedan det heterozygotiska adrenogenitala syndromet - med en frekvens av 1:50.

I avsaknad av snabb diagnos och otillräcklig ersättningsterapi är allvarliga komplikationer möjliga. I dessa fall är prognosen för sjukdomen som regel ofördelaktig. Det är ett hot mot hälsan och livet för alla patienter, men adrenogenital syndrom är särskilt farligt hos barn i nyföddperioden. I detta avseende problemet VDKN och rådgivning, sjukvård av läkare av olika specialiteter inför - i gynekologi och obstetrik, pediatrik, endokrinologi och terapi i barn och vuxna kirurgi, genetik.

Adrenogenitalt syndrom hos tjejer är mycket vanligare än hos pojkar. I den senare åtföljs det endast av mindre kliniska symptom på typen av för tidigt (för tidig) utveckling av fenotypa sekundära sexuella egenskaper.

Orsaker och patogenes av sjukdomen

Betydelsen av principen om etiologi och patogenes är redan avslutad i definitionen av denna patologi. Skälet till dess förekomst är defekt (ärvd) en av de gener som kodar de motsvarande enzymer involverade i syntesen av binjurebarken steroider (i steroidogenes), i synnerhet, kortisol eller transportproteiner binjurebarken. Genen som reglerar den normala syntesen av kortisol är lokaliserad i ett par av den sjätte autosomen, varför arvernet för det adrenogenitala syndromet är autosomalt recessivt.

Det innebär att det finns bärare av sjukdomen, det vill säga en grupp människor vars patologiska tillstånd är dolda. Ett barn, far och mor (var och en) har en sådan dold patologi kan födas med uppenbara tecken på sjukdom.

Den huvudsakliga länken i mekanismen för utveckling av alla sjukdomar är nedsatt biosyntes av kortisol och dess otillräckliga produktion på grund av en defekt i enzymet 21-hydroxylas. Cortisolbrist, i enlighet med principen om omvänd neurohormonal kommunikation, är en faktor som stimulerar utsöndringen av den främre hypofysen av en ytterligare mängd adrenokortikotropiskt hormon. Och överskottet av det senare stimulerar i sin tur funktionen av binjurskortet (steroidogenesen), vilket leder till hyperplasi.

Adrenal hyperplasi orsakar aktiv utsöndring av inte bara progesteron och 17-hydroxiprogesteron, det vill säga steroidhormoner som föregår den enzymatiska blockaden, men också androgener, vilka syntetiseras oberoende av enzymet 21-hydroxylas.

Resultatet av alla dessa processer är således följande:

  1. Brist på kortisol glukokortikosteroid.
  2. Högt kompensationsinnehåll i kroppen adrenokortikotropiskt hormon.
  3. Bristen på mineralcorticoidhormon aldosteron.
  4. Överdriven sekretion av binjurarna av progesteron, 17-hydroxiprogesteron och androgener.

Former av adrenogenitalt syndrom

I enlighet med typen av enzym vars gen innehåller en defekt finns för närvarande 7 nosologiska varianter av syndromet, varav den ena är lipid (fett) hyperplasi hos binjurarna på grund av brist på protein-STAR / 20,22-desmolas och de andra sex beror på defekten av följande enzymer :

  • 21-hydroxylas;
  • 3-beta-hydroxysteroiddehydrogenas;
  • 17-alfa hydroxylas / 17,20-lyas;
  • 11 beta-hydroxylas;
  • P450 oxidoreduktas;
  • aldosteronsyntetas.

I genomsnitt är 95% av sjukdomen orsakad av adrenogenitalt syndrom på grund av en brist på enzymet 21-hydroxylas, resten av dess former är mycket sällsynta.

Beroende på arten av defekterna av ovanstående enzymer och kliniska manifestationer presenteras följande varianter av sjukdomen i klassificeringen.

Enkel viril form

Indelad i medfödd klassisk, där aktiviteten av 21-hydroxylas är mindre än 5% och icke-klassisk eller sen pubertet (aktiviteten för samma enzym är mindre än 20-30%).

Solter form (klassisk)

Det utvecklas när:

  • 21-hydroxylasaktivitet mindre än 1%;
  • enzymbrist 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenas, som förekommer hos personer med en manlig genotyp med symptom på manlig falsk hermafroditism och hos personer med en kvinnlig genotyp - utan tecken på virilisering;
  • proteinbrist STAR / 20,22-desmolas, manifesterad hos personer med en kvinnlig fenotyp mycket allvarlig form av hyperpigmentering;
  • brist på enzymet aldosteron syntetas.

Hypertensiv form

I vilka finns det:

  1. Klassisk eller medfödd, som härrör från bristen på enzymet 11-beta-hydroxylas och utvecklas med virilisering hos personer med en kvinnlig fenotyp; enzymbrist 17-alfa-hydroxylas / 17,20-lyas - med stuntad tillväxt, spontanitet i puberteten, med en kvinnlig genotyp - utan viriliseringssymptom, med ett manligt släkt med falsk manlig hermafroditism.
  2. Icke-klassisk eller sen brist på enzymet 11-beta-hydroxylas (hos personer med en kvinnlig fenotyp - med symtom på virilisering), brist på 17-alfa-hydroxylas / 17,20-lyas i enzymet - med tillväxtnedgång och spontanitet i puberteten utan virilisering hos de med kvinnlig genotyp, med falsk hermafroditism - i närvaro av manlig genotyp.

Symptom på patologi

Kliniska symptom och störningar i kroppen av metaboliska processer karakteriseras av en stor variation. De beror på typen av enzym, graden av dess brist, graden av den genetiska defekten, karyotypen (man eller kvinna) hos patienten, typen av hormonsyntesenhet etc.

  • Med ett överskott av adrenokortikotropiskt hormon

Som ett resultat av ett högt innehåll av adrenokortikotropiskt hormon i kroppen, som är en konkurrent till melanocytstimulerande hormon, binder sig till receptorerna i det senare och stimulerar produktionen av kutant melanin, vilket uppenbaras av hyperpigmentering i könsorganen och hudvecken.

  • Brist på kortisol glukokortikosteroid

Det leder till hypoglykemisk syndrom (lågt blodsocker), vilket kan utvecklas i alla åldrar med otillräcklig ersättningsbehandling. Speciellt hård hypoglykemi överförs till en nyfödd bebis. Dess utveckling kan lätt utlösas av otillbörlig eller oregelbunden (otidsbunden) utfodring eller andra anknutna sjukdomar.

  • Med aldosteronbrist

Steroidhormonet aldosteron är den huvudsakliga mineralcorticoiden som påverkar saltmetabolism i kroppen. Det ökar urinutskiljningen av kaliumjoner och bidrar till kvarhållandet av natriumjoner och klor i vävnaderna, vilket resulterar i ökad förmåga hos den senare att behålla vatten. Med en aldosteronbrist utvecklas en sjukdom av vatten- och elektrolytmetabolism i form av "saltförlustsyndrom". Det uppenbaras av upprepning, upprepad massiv (i form av en "fontän") kräkningar, en ökning av den dagliga volymen urin, kroppens uttorkning och svår törst, en minskning av blodtrycket, en ökning av antalet hjärtkollisioner och arytmier.

  • Överdriven androgen utsöndring

Under perioden med fostrets embryonala utveckling med kvinnlig karyotyp (46XX) orsakar det virilisering av de yttre genitala organen. Intensiteten hos denna virilisering kan vara från 2: e till 5: e graden (i enlighet med Prader-skalan).

  • Överdriven syntes av binjure androgener

Överskott av dehydroepiandrosteron, androstenedion, testosteron efter födseln orsakar pojkar till för tidig isoseksuell puberteten, som uppenbaras av en ökning i penis och erektioner. För tidig sexuell utveckling av tjejer med adrenogenitalt syndrom uppträder på heteroseksuell typ och manifesteras av en ökning och spänningsklitoris.

Hos män och kvinnor, i åldern 1,5-2 år, observeras utseendet av akne, hårväxt och grovhet av rösten. Dessutom accelererar linjär tillväxt, men samtidigt är differentieringen av benvävnad snabbare än den linjära tillväxten, vilket leder till att epifysspirutzonen stängs av 9-11 år. I slutändan är barnen fortfarande stunted.

  • Solterär (klassisk) form

Den allvarligaste typen av adrenogenital syndrom, som hos barn, både män och kvinnor, manifesterar sig redan under de första dagarna och veckorna efter födseln genom en långsam ökning av kroppsvikt, "utspolning" upprepade kräkningar, aptitlöshet, buksmärta, upprepning, lågt innehåll blod natriumjoner och förhöjda kaliumjoner. Förlust av natriumklorid (salt) leder i sin tur till uttorkning av kroppen och förvärrar frekvensen och massiviteten av kräkningar. Kroppsviktminskningen, slöhet och svårighet suger verkar. Som ett resultat av frånvaro eller otillräcklig och otillräcklig intensivvård är utvecklingen av ett collaptoid tillstånd, en dödlig kardiogen chock, möjlig.

  • I fallet med viril och saltlösande former

Intrauterin hyperandrogenism kan stimulera virilisering av de externa genitala organen i en sådan utsträckning att tjejer har en varierande grad av fusion av scrotal suturen och en förstorad klitoris. Ibland har flickans yttre könsorgan jämn likhet med männen, vilket medför att personalen på mammalsjukhuset registrerar det och föräldrarna tar upp som en pojke. Hos pojkar är de yttre könsorganen lämpliga, ibland kan penisens storlek vara något större.

Efter födseln upplever både flickor och pojkar en ökning av de kliniska manifestationerna av ett överskott androgener - en ökning av benmognadsgraden och den fysiska utvecklingen, liksom en ökning av klitorisens storlek och spänningar i flickor, en ökning av penisstorleken och utseendet på erektioner hos pojkar.

  • Uppenbarelsen av icke-klassiska former av sjukdomen

Det noteras endast i 4 - 5 årsåldern i form av för tidig hårväxt i axillära och publika områden. Andra kliniska symtom på denna form existerar inte.

  • I hypertensiv form

Karakteristisk för den hypertensiva formen är ökat blodtryck, vilket sker sekundärt till följd av en kompensatorisk ökning av koncentrationen av deoxikortikosteron, vilket är ett mindre mineralocorticoidoidoidhormon av binjurskortet. Under dess inflytande föreligger en fördröjning i kroppen av natriumsalter och följaktligen av vatten, vilket leder till en ökning av blodvolymen i blodet. Ibland är en samtidig minskning av kaliumsalter möjlig, följt av muskelsvaghet, hjärtrytmstörningar, ökad törst mot bakgrund av en ökning av daglig diurese, ett brott mot blodets syrabasstatus.

diagnostik

För närvarande finns det diagnostiska alternativ för planering av graviditet (med bevarad fertilitet), i prenatala och nyfödda perioder. De två första typerna av diagnostik utförs i händelse av närvaro av anamnestiska eller kliniska laboratoriedata, vilket tyder på möjligheten att förekomsten av en motsvarande ärftlig patologi hos en förälder eller ett foster.

För att identifiera graden av risk för fostrets framtid vid planeringsstadiet av graviditet hos män och kvinnor är prover med adrenokortikotropiskt hormon. De tillåter dig att bekräfta eller avvisa närvaron av ett heterozygot bärarmedium eller en icke-klassisk form av medfödd dysfunktion i binjurskortet.

Kliniska riktlinjer för prenatal diagnos (fosterutveckling) inkluderar:

  1. Genetisk analys av adrenogenitalt syndrom, som består i studier av chorionvirusceller under graviditetens första trimester och i andra trimestern i molekylärgenetisk analys av celler som finns i fostervätskan, vilket gör det möjligt att diagnostisera bristen på enzymet 21-hydroxylas.
  2. Bestämning i den första trimestern av koncentrationer av 17-hydroxiprogesteron och androstenedion i blodet hos en gravid kvinna samt i fostervätskan som erhållits för studier av chorionvilli och under andra trimestern - i blodet av den gravida kvinnan och i vatten som erhållits med hjälp av amniocentes. Dessa analyser ger möjlighet att identifiera bristen på enzymet 21-hydroxylas. Dessutom möjliggör analysen av fostervätska att bestämma koncentrationen av 11-deoxikortisol för att detektera bristen på enzymet 11-beta-hydroxylas.
  3. Bestämning av sexkaryotyp och typning av vävnadskompatibilitetsgener (HLA) genom att studera DNA erhållet från korionisk villi, som samlas in vid 5-6 veckors graviditet enligt metoden för punkteringsbiopsi.

Neonatal screening (i neonatalperioden) i Ryssland har genomförts sedan 2006. I enlighet därmed utförs studier av blodhalter av 17-hydroxiprogesteron hos alla barn på femte dagen efter födseln. Neonatal screening gör det möjligt att snabbt och optimalt ta itu med problemen med diagnos och behandling av sjukdomen.

behandling

Alla patienter med adrenogenital syndrom förskrivs kontinuerlig ersättningsterapi med glukokortikoidläkemedel, vilket möjliggör att kompensera bristen på kortisol i kroppen och undertrycka (enligt återkopplingsmekanismen) överskott av adrenokortikotropiskt hormon. För barn med öppna benutvecklingsområden är Cortef ett sätt att välja, vilket är hydrokortisontabletter. Vid tonåring och äldre behandling tillåts hormonella droger av den långvariga behandlingen - prednison och dexametason.

Kortef och Kortineff läkemedel som används vid behandling av adrenogenitalt syndrom

I fallet med sjukdomsförlustformen, förutom glukokortikoiderna, är läkemedlet Cortineff eller fludrocortison, som är ett syntetiskt hormon av binjurskortet med hög mineralkortikoidaktivitet, föreskriven. Nyfödda, förutom fludrocortison, måste tillsätta natriumklorid i en daglig dos på 1-2 gram i form av saltat vatten till den vanliga utfodringen.

För att förhindra överdosering av hormonella läkemedel och val av adekvata doser är det nödvändigt att kontinuerlig övervaka fysisk utveckling och laboratorieundersökningar av hormonnivåer. Sådana indikatorer i samband med glukokortikoidbehandling är data om graden av förändringar i tillväxt, benmognad, kroppsvikt och kliniska symptom på virussyndromet, serum 17-hydroxiprogesteron eller androstenedion och urinlösning av pregnatriol.

Tillförlitligheten av Corineff doser kan bedömas av förekomsten och frekvensen av upprepning, speciellt "utspolning", mängden viktökning, huddermator, aptit och hos äldre barn - med blodtryck. Från laboratorieundersökningar är nivån av natrium- och kaliumjoner i blodet förändringar i plasma-reninaktiviteten av objektiv betydelse. Att bestämma nivån på den senare är nödvändig hos alla patienter, oavsett närvaron och svårighetsgraden av symtom på saltförlust.

Förutom konservativ behandling utförs en enstegs kirurgisk (feminiserande) plast av de yttre könsorganen hos flickor i åldrarna 1-2 år med klassiska former av patologi. Med signifikant allvarlig virilisering, 1-2 år efter den första menstruationsblödningen, men före sexuell aktivitet börjar den andra etappen av kirurgisk behandling, som består av en konventionell eller kombinerad intolitoplastik.

Adrenogenitalt syndrom hos antalet ärftliga endokrina sjukdomar är de vanligaste. Det är emellertid lätt att upptäcka och adekvat behandling, som särskilt underlättas genom neonatal screening, att ge människor med denna patologi en tillräckligt hög livskvalitet.

Adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom är uppdelad i medfödd form, som anses vara en klassisk och icke-klassisk ljusform, som inkluderar post-pubertal och pubertal. De klassificeras enligt hyperandrogenism och nivån av C21-hydroxylasbrist. Med denna sjukdom produceras en överdriven mängd androgener i binjurarna och hormonet gonadotropin frisätts i otillräckliga mängder. Som ett resultat av detta finns en signifikant kränkning av efterföljande tillväxt av folliklar, liksom deras mognad, i äggstockarna.

Den huvudsakliga orsaken till adrenogenital syndrom anses vara en medfödd brist på ett element som C21-hydroxylas, ett speciellt enzym som är involverat i syntesen av androgener som produceras i binjurskortet. Detta enzym bildas i tillräckliga kvantiteter under påverkan av en gen som ligger i den korta armen hos autosomen - ett par av den 6: e kromosomen. Som regel är arv av denna sjukdom autosomal-recessiv i naturen. Om det bara finns en patologiskt förändrad gen i kroppen, kan sjukdomen inte utvecklas, och endast när de patologiska genen ligger i olika par av kromosomer kan adrenogenital syndrom utvecklas.

Symptom på adrenogenitalt syndrom

I den medfödda formen av adrenogenitalt syndrom produceras även en överdriven mängd androgener, även under perioden med intrauterin utveckling, när binjurens hormonella funktion bildas. Ett överskott av androgener leder till sexuell differentiering i samband med det kvinnliga fostret. Vid 9-11 veckors intrauterin utveckling har fostret redan en sexstruktur och organ som är karakteristiska för den kvinnliga kroppen, även om de yttre könsorganen på detta stadium just börjar bilda. I detta fall bildas den kvinnliga fenotypen från den ursprungliga typen.

Den kvinnliga fostret och dess yttre könsorgan påverkas av överdriven testosteronproduktion, vilket resulterar i en signifikant ökning av könsorganets tuberkel, som sedan har formen av en penisliknande klitoris, de labiosakrala fogarna sammanfogar och liknar skrotet i form. Den urogenitala sinus öppnas under deformerade klitoris, som inte distribueras initialt till slidan och urinröret. Därför, när ett barn föds, är dess kön ofta felaktigt bestämd. Eftersom gonaderna i äggstockarna förvärvar en kvinnlig form, kallas medfödd adrenogenital syndrom ofta falsk kvinnlig hermafroditism, under den prenatala utvecklingen av androgener leder till hyperplasi hos binjurarna.

Barn som lider av denna sjukdom behöver konstant övervakning av pediatriska endokrinologer. Moderna medicinska tekniker möjliggör en tidig kirurgisk behandling av adrenogenitalt syndrom, så att den kirurgiska metoden kan användas för att korrigera kön och barnet vidareutvecklas enligt kvinnotypen. Nu vänder gynekologer-endokrinologer ofta till patienter i vilka adrenogenital syndrom karakteriseras av en sen form.

I den medfödda formen av pubertal manifesterar C21-hydroxylasbrist i perioden för prenatal utveckling även under pubertalperioden, då den hormonella funktionen av binjurskortet endast uppenbaras. Men brott är särskilt märkbara omedelbart före starten av den första menstruationen i en tjej. Och om vanligen i en befolkning den första menstruationen äger rum i åldersgränsen 12-13, då förekommer den första menstruationen i flickor med medfödd adrenogenitalt syndrom som kännetecknas av pubertetsform mycket senare, endast vid 15-16 år.

Menstruationscykeln i denna sjukdom är ganska instabil, menstruationen är oregelbunden, flickor tenderar att oligomenorré. Intervallet mellan menstruation är betydande, som regel är det 30-45 dagar.

Hirsutism är ganska uttalad, det manifesterar sig ofta i tillväxten av stavhår som ligger längs den vita linjen i buken, i tillväxten av hår över överläppen på manligt sätt, på höfterna och runt bröstvårtor. Ett stort antal talgkörtlar uppträder på kroppen, det förekommer ofta hårfolliklar, huden på ansiktet blir fet, porerna växer och expanderar. Flickor som lider av pubertetsform av adrenogenitalt syndrom utmärker sig av en ganska hög tillväxt och manlig konstitution, breda axlar och smalt bäck, observeras hypoplasticitet hos bröstkörtlarna. Som regel är de viktigaste klagomålen hos sådana patienter när de går till läkare förekomsten av akne eller en oregelbunden menstruationscykel.

Med denna post-pubertetsform av sjukdomen är symtomen på adrenogenital syndrom hos flickor märkbara först efter puberteten. Oftast blir symtomen uttalade efter en medicinsk abort, under en icke-utvecklande graviditet eller efter ett spontant missfall. Uttryckt i menstruationscykeln, intervallet mellan menstruation ökar betydligt, menstruationsflödet blir knappt, ofta finns förseningar.

I detta fall karakteriseras hyperandrogenism av relativt lätta tecken på manifestation, hirsutism är nästan inte uttalad och förekommer endast i en liten hårväxt på den vita linjen på buken, vissa hår kan vara på benen, nära bröstvårtor eller över överläppen. Bröstkörtlarna hos en tjej utvecklas på samma sätt som hennes kamrater, kroppsformen bildas enligt kvinnotypen, metaboliska störningar uppenbaras inte.

Diagnos av adrenogenitalt syndrom

Adrenogenitalt syndrom kan identifieras med hjälp av moderna hormonella studier, såväl som genom visuell inspektion. Detta tar hänsyn till fenotypiska och anamnesiska data, såsom kroppshår på okaraktäristiska ställen för kvinnor, den manliga kroppen, utvecklingen av bröstkörtlarna, hudens tillstånd och allmänna utseende, förstorade porer och närvaron av akne. Adrenogenital syndrom karakteriseras av en signifikant kränkning av syntesen av steroider på 17-SNP, därför är förekomsten av denna sjukdom indikerad av en ökning av hormonhalten i blodet och identifieringen av två hormoner - DEA-C och DEA, vilka anses vara prekursorer för testosteron.

Det är också nödvändigt att bestämma indikatorn 17-COP under diagnosen, detekterad av urin för närvaron av androgenmetaboliter i den. Under blodprovet för att diagnostisera adrenogenitalt syndrom bestäms nivån av DEA-C och 17-SNP-hormoner. Med en omfattande undersökning för fullständig diagnos är det nödvändigt att överväga symptomen på hyperandrogenism och andra störningar i det endokrina systemet. I detta fall måste indikatorn 17-COP i urinen och halterna av hormonerna DEA-C, T, 17-SNP och DEA ​​detekteras två gånger - först före provet med dexametason och andra glukokortikoider, och sedan efter genomförandet. Om hormonhalten i analysen reduceras till 70-75%, indikerar detta produktion av androgener uteslutande i binjurskortet.

Noggrann diagnos av adrenogenitalt syndrom innefattar ultraljud av äggstockarna, under vilka anovulering detekteras, kan det bestämmas om folliklar med olika mognadsnivåer är närvarande som inte överstiger preovulatoriska storlekar. I sådana fall förstärks äggstockarna, men i motsats till polycystiskt äggstockssyndrom med adrenogenital syndrom observeras inte heller en ökning av stromvolymen eller närvaron av småfolliklar som är direkt under äggstockscapeln. I diagnostik används ofta mätning av basaltemperaturen, med sjukdomen som indikeras av fasens karaktäristiska varaktighet - menstruationsperiodens långa första fas och den andra fasen som är kort i tiden.

Behandling av adrenogenitalt syndrom

Under behandling av adrenogenital syndrom används glukokortikoidläkemedel som kan korrigera hormonfunktionen i binjurarna. Sällan använder läkare ett läkemedel som dexametason, vars dagliga dos inte får överstiga 0,5-0,25 mg. Under behandlingen krävs regelbunden övervakning av androgenernas nivå i patientens blod och metaboliter i urinen. Om menstruationscykeln normaliseras efter detta kan behandlingen betraktas som framgångsrik och effektiv. Efter läkemedelsbehandling bör ovulationscykler uppträda, som kan detekteras genom att mäta basaltemperaturen. Om detta avslöjade en förändring i menstruationscykeln och deras normalisering, då kan en kvinna bli gravid i mitten av menstruationscykeln.

Men även under graviditeten är det nödvändigt att fortsätta terapeutisk behandling med glukokortikoider fram till den 13: e veckan för att undvika spontan missfall. Vid denna tidpunkt är placentan korrekt formad, vilket kommer att säkerställa produktion av en tillräcklig mängd hormoner som är nödvändiga för korrekt bildning av fostret. Patienter som lider av adrenogenitalt syndrom bör övervakas noggrant av läkare i alla skeden av graviditeten. Fullvärdig behandling i de tidiga stadierna av fosterutveckling är särskilt viktigt. Basaltemperaturen bör mätas dagligen till den 9: e veckan av graviditeten, varannan vecka med ultraljudsdisposition är nödvändig för att detektera myometrialton och undersöka tillståndet för ovarieavlossningen.

Om en patient har haft ett spontant missfall bör östrogenhaltiga läkemedel vidtas för att avsevärt förbättra blodtillförseln till embryot under fostrets utveckling. Som förberedelse för graviditet föreskrivs kvinnor mikrofollin, vars dagliga dos är 0,25-0,5 mg eller proginova i en mängd av 1-2 mg. Kvinnans tillstånd bör övervakas noggrant, speciellt uppmärksamhet bör ägnas åt klagomål på smärta i underlivet, liksom förekomst av blödning ur urinvägarna.

Nu med adrenogenitalt syndrom vid behandling av graviditet, även under I-II-trimestern, används Duphaston, som är en analog av naturlig progesteron. Detta läkemedel kännetecknas inte av androgen effekt, vilket särskiljer det från norsteroid-seriens medel, vars användning kan leda till maskulinisering av fostret, särskilt kvinnligt. Detta läkemedel används också för att behandla livmoderhalsinsufficiens, vilket ofta är en samtidig sjukdom vid adrenogenitalt syndrom.

Om graviditeten, trots terapin, inte inträffar, inträffar inte ägglossningen, och menstruationsfasens varaktighet förblir densamma, förutom glukokortikoidbehandling, är det nödvändigt att stimulera början av ägglossningen. För att göra detta, använd klomifen, som föreskrivs i en dos av 50-100 mg vid vissa stadier av menstruationscykeln. När en kvinna bara besöker en läkare med klagomål om överdriven kroppshår på manlig princip, oregelbunden menstruation eller pustulärt utslag i ansikte och kropp, men inte är intresserad av graviditet, utförs behandlingen redan med andra droger.

Sådana medel innehåller som regel antiandrogener och östrogener, oftast bland dem används Diane-35. I närvaro av hirsutism i ett enda komplex med det administreras cyproteronacetat, vars dos är 25-50 mg per dag. Behandlingsförloppet med detta läkemedel är utformat i 12-14 dagar. En fullständig medicinsk behandling tar från tre månader till sex månader, först då blir behandlingen effektiv. Men patologins orsak är oupplöst, så efter att behandlingen avslutats börjar symtomen på det adrenogenitala syndromet återkomma.

Användningen av glukokortikoider, som möjliggör normalisering av ovariefunktionen, leder inte till en signifikant minskning av hirsutism. För att bli av med detta problem är det nödvändigt att ta orala preventivmedel med progestiner, såsom gestoden, desogestrel, norgestimate. Bland icke-hormonella läkemedel kan man skilja veroshpiron, vilket måste tas inom sex månader efter 100 mg dagligen, i det här fallet har de flesta patienterna en signifikant minskning av hirsutism.

I den posta pubertalformen av denna sjukdom är patienter som inte vill bli gravida, hormonella läkemedel som regel inte föreskrivna, särskilt om förseningarna inte är av lång sikt, och akne på huden är försumbar. Om en kvinna behöver ges hormonella preventivmedel, bör man föredra läkemedel som Mersilon, gestoden, desogestrel, norgestimat, men det är inte rekommenderat att ta sådana droger i mer än ett år.

Adrenogenital syndrom: orsaker, tecken, diagnos, hur man behandlar, prognos

Adrenogenitalt syndrom (AGS) är en ärftlig enzymopati med medfödd hyperplasi i binjurskortet. Grunden för patologin är en genetiskt bestämd kränkning av processen med steroidogenes. AGS kännetecknas av hypersekretion av androgener genom binjurarna, undertryckande av produktion av gonadotropa hormoner och glukokortikoider, nedsatt follikulogenes.

I officiell medicin kallas AGS Aper-Gamma syndromet. Det kännetecknas av hormonell obalans i kroppen: alltför stort androgeninnehåll i blodet och en otillräcklig mängd kortisol och aldosteron. Konsekvenserna av sjukdomen är de farligaste för nyfödda. Det finns många androgener i sina kroppar och få östrogener - manliga och kvinnliga könshormoner.

De första kliniska tecknen på sjukdomen förekommer hos barn omedelbart efter födseln. I vissa extremt sällsynta fall detekteras AGS hos individer i åldern 20-30 år. Förekomsten av syndromet varierar signifikant bland etniska grupper: det är det högsta bland judar, eskimos och medlemmar av den europeiska rasen.

Liten anatomi

Binjurarna är parade endokrina körtlar placerade ovanför den övre delen av de mänskliga njurarna. Denna kropp säkerställer att alla kroppssystem fungerar smidigt och reglerar ämnesomsättningen. Binjurarna, tillsammans med hypotalamus-hypofyssystemet, ger hormonell reglering av vitala kroppsfunktioner.

Binjurarna ligger i retroperitonealutrymmet och består av yttre kortikala och inre medulla. Cortikala celler utsöndrar glukokortikosteroid och könshormoner. Kortikosteroidhormoner reglerar ämnesomsättning och energi, ger kroppen immunförsvar, tonar upp kärlväggen och hjälper till att anpassa sig till stress. I de medulla producerade katekolaminerna - biologiskt aktiva substanser.

Cortisol är ett hormon från gruppen glukokortikosteroider som utsöndras av binjurens yttre lager. Cortisol reglerar kolhydratmetabolism och blodtryck, skyddar kroppen från effekterna av stressiga situationer, har en liten antiinflammatorisk effekt och ökar nivån av immunskydd.

Aldosteron - den huvudsakliga mineralocorticoiden, som produceras av binjurecellerna i blodkroppen och reglerar vatten-saltmetabolism i kroppen. Det tar bort överskott av vatten och natrium från vävnaderna till det intracellulära utrymmet, förhindrar bildandet av ödem. Genom att agera på njurcellerna kan aldosteron öka volymen cirkulerande blod och öka blodtrycket.

klassificering

Det finns 3 kliniska former av AGS, som är baserade på varierande grader av 21-hydroxylasbrist:

  • Den fullständiga frånvaron av 21-hydroxylas i blodet leder till utvecklingen av förlustformen. Det är ganska vanligt och livshotande. I den nyfödda kroppens kropp är störningen av vattensaltet stört och reabsorptionen i renal tubulären sker överdriven urinering. Mot bakgrund av saltuppbyggnad i njurarna stördes hjärtat och blodtryckssprängningar uppstår. Redan på den andra dagen i livet blir barnet slöhet, dåsigt, adynamiskt. Patienter urinera ofta, burp, riva, nästan inte äta. Spädbarn dör av dehydrering och metaboliska störningar. I flickor observeras fenomenen pseudo-hermafroditism.
  • Delvis brist på 21-hydroxylas beror på den typiska virila formen av syndromet. Vidare, mot bakgrund av det normala innehållet av aldosteron och kortisol i blodet ökar androgenernas nivå. Denna patologi åtföljs inte av binjurinsufficiens, men manifesteras endast av sexuell dysfunktion. I flickor är den kliniska bilden av sjukdomen mycket ljusare än hos pojkar. De första symptomen uppträder omedelbart efter förlossningen. En ökning av klitoris varierar från sin obetydliga hypertrofi till fullständig bildning av manlig penis. I detta fall utvecklas äggstockarna, livmodern och äggledarna normalt. Sen upptäckt av patologi och brist på behandling leder till sjukdomsprogressionen. Vid pojkar med AGS är den kliniska bilden mindre uttalad. Deras könsorgan vid födseln bildas på rätt sätt. Syndrom av för tidigt puberteten uppträder kliniskt på 3-4 år. När pojken blir äldre, fortskrider reproduktiv försämring: oligo eller azoospermi utvecklas.
  • Atypisk sen eller post pubertal form förvärvas. Det utvecklas bara hos kvinnor som är sexuellt aktiva och har en skarp klinisk bild upp till en fullständig frånvaro av symtom. Orsaken till patologin är vanligtvis en tumör i binjurarna. Hos patienter med accelererad tillväxt är klitorisförstorad, akne, hirsutism, dysmenorré, polycystisk ovarie och infertilitet framträder. Med denna form av syndrom är risken för missfall och tidig död hög. Den atypiska formen är svår att diagnostisera, vilket är förknippad med tvetydighet av symtom och bristen på uttalad binjurstomfunktion.

etiopatogenes

AGS förekommer hos individer med en medfödd brist på enzymet C21 hydroxylas. För att dess mängd i kroppen skall bibehållas på optimal nivå är en fullsträckt gen lokaliserad i autosomen av den 6: e kromosomen nödvändig. Mutationen av denna gen leder till utvecklingen av patologi - en ökning av storleken och försämringen av det kortikala skiktet i binjurarna.

Syndromets arv utförs på autosomalt recessivt sätt - omedelbart från båda föräldrarna. Bäraren av ett mutantgen-syndrom är inte kliniskt manifest. Sjukdoms manifestationen är endast möjlig om det finns defekta gener i båda autosomen i det 6: e paret.

Mönster av ärftlig överföring av adrenogenitalt syndrom:

  1. Barn som är födda till friska föräldrar som bär mutantgenen kan ärva binjurehyperplasi.
  2. Barn födda till en frisk mamma från en sjuk pappa är friska bärare av sjukdomen.
  3. Barn födda till en frisk mamma från en bärarefaders mutationer, i 50% av fallen kommer AHS att skada, och i 50% av dem kommer att förbli friska bärare av den drabbade genen.
  4. Barn som är födda till sjuka föräldrar kommer att förvärva denna sjukdom i 100% av fallen.

I extremt sällsynta fall är adrenogenital syndrom sporadiskt ärvt. Den plötsliga uppkomsten av patologi beror på den negativa inverkan på processen att bilda kvinnliga eller manliga bakterieceller. I extremt sällsynta fall föds sjuka barn till helt friska föräldrar. Orsaken till dessa abnormiteter kan vara binjure-neoplasmer och hyperplastiska processer i körtlarna.

Patogenetiska länkar av AGS:

  • defekt av genen som kodar för enzymet 21-hydroxylas,
  • brist på detta enzym i blodet,
  • kränkning av biosyntesen av kortisol och aldosteron,
  • aktivering av hypotalamus-hypofys-adrenal-systemet,
  • hyperproduktion av ACTH,
  • aktiv stimulering av adrenal cortex
  • en ökning av det kortikala skiktet på grund av proliferationen av cellulära element,
  • ackumulering av prekursorn av kortisol i blodet,
  • hypersekretion av binjure androgener,
  • kvinnlig pseudo-hermafroditism,
  • syndrom av för tidig puberteten hos pojkar.

Riskfaktorer som aktiverar patologins mekanism:

  1. tar potenta droger
  2. ökad nivå av joniserande strålning,
  3. långvarig användning av hormonella preventivmedel,
  4. skada
  5. sammanhängande sjukdomar
  6. påkänningar,
  7. operativa ingripanden.

Orsakerna till AHS är uteslutande ärftliga, trots påverkan av provokationsfaktorer.

symtomatologi

De viktigaste symptomen på AGS:

  • Sjuka barn i en tidig ålder är långa och har stor kroppsmassa. När barnets kropp utvecklas förändras deras utseende. Redan vid 12 års ålder stannar tillväxten och kroppsvikt återgår till normal. Vuxna kännetecknas av kort storlek och tunn kroppsbyggnad.
  • Tecken på hyperandrogenism: en stor penis och små testiklar hos pojkar, penisliknande klitoris och manlig hårfördelning hos flickor, närvaron av andra manliga tecken i flickor, hypersexualitet, grov röst.
  • Snabb tillväxt med bendeformation.
  • Instabil mentala tillstånd.
  • Persistent hypertoni hos barn och dyspepsi är icke-specifika tecken som är närvarande i många sjukdomar.
  • Hyperpigmentering av barnets hud.
  • Periodiska krampar.

Solterär form skiljer sig kraftigt och är sällsynt. Sjukdomen manifesterar sig:

  1. trög sugande
  2. minskning av blodtrycket,
  3. diarré,
  4. kraftig kräkningar
  5. konvulsioner,
  6. takykardi,
  7. mikrocirkulationsstörning,
  8. viktminskning
  9. uttorkning,
  10. metabolisk acidos,
  11. ökande adynamier
  12. uttorkning,
  13. hjärtstopp på grund av hyperkalemi.

Solterär form karaktäriseras av hyperkalemi, hyponatremi, hypokloremi.

Den enkla formen av AGS hos pojkar i åldern 2 år manifesteras:

  1. penisförstoring
  2. hyperpigmentering av pungen,
  3. mörkgöring av huden runt anusen,
  4. hypertrikos,
  5. utseendet på en erektion
  6. i en låg, grov röst
  7. utseendet av akne vulgaris,
  8. maskulinisering,
  9. accelererad benbildning,
  10. kort statur

Postpberberformen är uppenbar hos ungdomar:

  1. sen menarche
  2. instabil menstruationscykel med brott mot frekvens och varaktighet,
  3. oligomenorré,
  4. hårväxt på atypiska ställen
  5. fet hud på ansiktet,
  6. förstorade och förstorade porer
  7. maskulin kropp
  8. mikromastiey.

För att provocera utvecklingen av denna form av AHS kan aborter, missfall, icke-utvecklande graviditet.
I flickor manifesteras den klassiska virilformen av AGS av intersexstrukturen hos de yttre könsorganen: en stor klitoris och en förlängning av urinrörsöppningen på huvudet. Stor labia liknar en skrot, i armhålorna och skönhetshår börjar växa tidigt utvecklas skelettmusklerna snabbt. Uttalade AGS bestämmer inte alltid könet hos en nyfödd. Sjuka tjejer ser väldigt ut som pojkar. De växer inte bröstkörtlar, menstruation frånvarande eller blir oregelbunden.

Barn med ACS finns i dispensar hos barns endokrinologer. Med hjälp av moderna terapeutiska tekniker utför experter medicinsk och kirurgisk behandling av syndromet, vilket gör det möjligt för barnets kropp att utvecklas ordentligt i framtiden.

AHS är inte en dödlig sjukdom, även om vissa av dess symtom psykologiskt deprimerar patienter, vilket ofta resulterar i depression eller nervstörning. Tidig upptäckt av patologi hos nyfödda gör det möjligt för sjuka barn att anpassa sig över tiden i samhället. När en sjukdom upptäcks hos barn i skolåldern, går situationen ofta ute av kontroll.

Diagnostiska åtgärder

Diagnosen av AGS baseras på anamnestiska och fenotypiska data samt resultaten från hormonella studier. Under en allmän undersökning utvärderas graden av patienter, höjden, könsorganens tillstånd, graden av hårfördelning.

Laboratoriediagnos:

  • Hemogram och blodbiokemi.
  • Studien av kromosomuppsättningen - karyotyp.
  • Studien av hormonell status med enzymimmunanalys, som visar innehållet av kortikosteroider och ACTH i serum.
  • Radioimmunoassay bestämmer mängden kortisol i blodet och urinen.
  • I tvivelaktiga fall möjliggör den korrekta diagnosen molekylärgenetisk analys.

Instrumentdiagnostik:

  1. Radiografi av handleden leder oss till att fastställa att patientens benålder är före passet.
  2. I ultraljud finns flickor i livmodern och äggstockarna. Ultraljud av äggstockarna har ett viktigt diagnostiskt värde. Patienter finner multifollikulära äggstockar.
  3. En tomografisk studie av binjurarna gör att du kan utesluta tumörprocessen och bestämma den befintliga patologin. I AGS är ångkörteln markant ökad i storlek, medan dess form är helt bevarad.
  4. Radionuklidskanning och angiografi är hjälpdiagnostiska metoder.
  5. Aspirationspunktur och histologisk undersökning av punktering med studien av cellulär komposition utförs i särskilt svåra och avancerade fall.

Neonatal screening utförs den 4: e dagen efter att barnet är födt. En droppe blod tas från en nyfödds häl och appliceras på en testremsa. Av det resultat som erhålls beror det vidare på det sjuka barnets ytterligare taktik.

behandling

AGS kräver livslångt hormonbehandling. För vuxna kvinnor är substitutionsbehandling nödvändig för feminisering, för män utförs för att eliminera sterilitet och för barn att övervinna de psykologiska svårigheterna i samband med den tidiga utvecklingen av sekundära sexuella egenskaper.

Drogbehandling av sjukdomen är användningen av följande hormonella droger:

  • För korrigering av binjurernas hormonella funktion föreskrivs patienter glukokortikoidläkemedel - "Dexametason", "Prednisolon", "Hydrokortison".
  • När missfall föreskrivs "Duphaston".
  • Östrogen-androgena läkemedel visas för kvinnor som inte planerar en framtida graviditet - "Diane-35", "Marvelon".
  • För att normalisera ovariefunktionen är det nödvändigt att ta orala preventivmedel med progestiner.
  • Från icke-hormonella droger reducerar hirsutism "Veroshpiron."

Det är möjligt att förebygga binjurinsufficiens genom att öka dosen av kortikosteroider med 3-5 gånger. Behandling anses effektiv om kvinnor har en normal menstruationscykel, ägglossningen har inträffat och graviditeten har börjat.

Kirurgisk behandling av AHS utförs för flickor i åldrarna 4-6 år. Det består i korrigering av de yttre genitala organen - plasten i slidan, klitorektomi. Psykoterapi är indikerad för de patienter som inte kan anpassa sig i samhället och inte uppfattar sig som en fullvärdig person.

förebyggande

Om det finns en historia av binjurehyperplasi i familjens historia, ska alla par konsultera en genetiker. Prenatal diagnos är den dynamiska övervakningen av en gravid kvinna i riskzonen i 2-3 månader.

Förebyggande av AGS omfattar:

  1. regelbundna kontroller hos endokrinologen,
  2. screening nyfödda
  3. noggrann planering av graviditet
  4. undersökning av framtida föräldrar för olika infektioner,
  5. eliminering av effekterna av hotande faktorer
  6. besöka genetik.

utsikterna

Tidig diagnos och kvalitativ ersättningsterapi gör prognosen för sjukdomen relativt fördelaktig. Tidig hormonell behandling stimulerar den genuina utvecklingen av könsorganen och möjliggör bevarande av reproduktiv funktion hos kvinnor och män.

Om hyperandrogenism kvarstår eller inte är lämplig för korrigering med kortikosteroidläkemedel, förblir patienter av liten storlek och har karakteristiska kosmetiska defekter. Det bryter mot psykosocial anpassning och kan leda till nervös uppdelning. Lämplig behandling tillåter kvinnor med klassiska former av AHS att bli gravid, bära och föda ett friskt barn.

Du Kanske Gillar Pro Hormoner